妊
娠
剧
吐
指
南
介
绍
一、定义
年RCOG指南中有一个名词：
妊娠期恶心呕吐nauseaandvomitingofpregnancy（NVP）：
仅在妊娠期前3个月内出现且排除其他原因引起的恶心和呕吐才应该诊断为NVP。
妊娠剧吐hyperemesisravidarum(HG)：
NVP延长且伴有三联症（体重减轻超过妊娠前5%、脱水、电解质失衡）即可诊断为HG。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识()中妊娠剧吐的定义：
指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0．3％～1．0％发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一。
二、妊娠期恶心呕吐的病因及危险因素
根据年ACOG指南，病因尚不清楚，有3个学说：
1.激素刺激
人绒毛膜促性腺激素（hCG）浓度的峰值和孕期恶心呕吐的严重程度具有短暂的重叠，故hCG
被视为诱发呕吐的第一因素。由于不同hCG亚单位的生物活性不同，个体患者对呕吐刺激的敏感性有差异，hCG诱发妊娠呕吐的机制尚远不明确。
研究发现雌二醇水平升高容易导致妊娠期恶心呕吐，其水平降低时，恶心呕吐则较为少见，间接证实雌激素可能与妊娠期恶心呕吐有关。
2.进化适应
有研究认为，妊娠期恶心呕吐是一种进化适应，以保护女性和胎儿避免摄入危险食物，该理论认为，妊娠期恶心呕吐是一种健康的保护性反应。
3．心理因素及其他特定人格类型或特定心理
障碍与妊娠剧吐的关系，已有多年的争论。小样本病例对照试验证实，新发或复发妊娠剧吐与潜在的精神疾病无关。
胎盘重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊娠）会增加妊娠剧吐的风险。其他危险因素包括晕动病
病史、偏头痛、家族史（遗传学）或既往妊娠剧吐史。
国内一篇文章中指出：
1.激素方面：
除上面提到的HCG及雌激素外，孕激素可使胃贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物逆流至食管下部，产生胃烧灼感，胃排空时间延长，易出现上腹部饱满感，故妊娠期间，孕酮水平升高可能导致胃肠蠕动的改变，从而导致恶心呕吐。临床研究提示，重度妊娠反应妇女的孕酮水平较正常妊娠反应妇女高。
2.精神心理因素：
负性生活刺激如学习生化压力过大、担心胚胎发育不良等是出现妊娠呕吐的危险因素，刺激量越高孕妇的精神压力越大，若孕妇长期处于生理和心理的应激状态中，则会使其体内激素水平发生改变，增加妊娠期呕吐的危险性。根据精神分析理论，认为HG女性有潜在的精神问题，她们将潜意识的心理冲突或困扰转化为身体症状，表现为恶心和呕吐，而这些精神问题也会出现在怀孕后期、产后甚至长期。在妊娠期进行适当的心理调节有助于缓解妊娠反应。
3.胃肠功能紊乱：
HG患者的平均血清胆囊收缩素（CCK）水平显著低于无HG的孕妇，CCK释放的抑制会影响胃肠功能，而引起严重的恶心和呕吐。
内源性硫化氢（H2S）在妊娠中能刺激血管生成，在胚胎和胎盘发育过程中至关重要，还有助于放松子宫肌层，抑制子宫收缩，Taylor认为妊娠期恶心呕吐是H2S产生增多影响胃肠功能的结果。
4幽门螺旋杆菌感染：
有研究显示幽门螺杆菌是妊娠期呕吐的独立危险因素。Hp可能通过增加活性氧活性或降低抗氧化能力，在HG中起作用。也有学者认为，妊娠期甾体激素水平的上升可能导致孕妇潜在的Hp感染的发作，引起胃黏膜的炎症反应，从而出现恶心、呕吐等症状。
5体质指数（BMI）与血清瘦素：
孕前体重偏低和肥胖的女性比正常体质量女性更容易发生妊娠剧吐，而BMI小于18.5Kg/m2的妇女患HG的风险是正常体质量孕妇的2倍。年周晓梅等研究瘦素与体质数和妊娠剧吐的相关性发现，HG患者BMI低于健康对照组，瘦素高于健康对照组，且BMI与血清瘦素浓度成正相关。
三诊断
1．临床表现：
(1)病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病。
鉴别诊断：
胃肠道感染(伴腹泻)、
胆囊炎、
胆道蛔虫、
胰腺炎(伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5～10倍)、
尿路感染(伴排尿困难或腰部疼痛)、
病毒性肝炎(肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达U／L以上)、
或孕前疾病(如糖尿病引起的呕吐、Addison病)。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变(如胃溃疡)引起的症状。
RCOG中的疾病观察和鉴别诊断：
(2)症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9周以前，这对鉴别诊断尤为重要。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
??2．体征：孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5％，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。
????????????????3.辅助检查：
(1)尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中问产物，酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。
(2)血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达g／L以上，红细胞比容达45％以上。
(3)生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67％的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或U／L；血清胆红素水平升?高，但不超过4mg／dl。血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。
(4)动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至22mmol／L。
上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。
(5)眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。????????????????
四、特殊并发症
甲亢
60％~70％的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进(甲亢)，表现为促甲状腺激素(TSH)水平下降或游离T。水平升高，原因在于β—hCG的β亚单位结构与TSH化学结构相似，妊娠后β一hCG水平升高，刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继?而反馈性抑制TSH水平。常为暂时性，多数并不严重，一般无需使用抗甲状腺药物。原发性甲亢患者很少出现呕吐，而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现(如甲状腺肿大)或甲状腺抗体，应在孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常。
同样，ACOG指南指出：妊娠期一过性甲状腺毒症或（及）妊娠剧吐引发的母体甲状腺功能异常，应以对症支持治疗为主，不建议作为异常情况进行干预，其中包括抗甲状腺药物的应用。
Wernicke脑病
一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致。约10％的妊娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，个别可发生木僵或昏迷。患者经治疗后死亡率仍为10％，未治疗者的死亡率高达50％。
五、治疗
1.一般处理及心理支持治疗：
应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。医务人员和家属应给予患者心理疏导，告知妊娠剧吐经积极治疗2～3d后，病情多迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发，需再次入院治疗。
心理干预结合饮食护理举例：
①给予情感支持。患者入院后护理人员应使其在各方面均获得支持与安慰，使患者信任护理人员，增加亲切感与安全感。此外，患者一般由丈夫照顾与陪护，护理人员应嘱咐患者家属实时给予患者安慰与鼓励，为其提供有效情感支持与信心。②心理干预。护理人员在患者入院后应对其实际情况进行充分了解，根据患者不同心理状态予以心理疏导，确保每日交谈、且交谈时间不可低于30min，交谈内容以生活、学习、患者兴趣爱好等为主。同时在交谈过程做好是患者明确妊娠剧吐发生机制及剧吐与情绪及心理压力等因素的关系，使得更深层次了解该疾病，以正常、轻松的心态面对临床治疗与护理。③行为干预。可为患者播放舒缓、轻柔的音乐，是其在治疗期间保持轻松的心态与舒畅的心情。若患者恶心等症状严重，需指导其正确的深呼吸方式，并进行吞咽动作，缓解呕吐感。④饮食护理。为患者制定个性化饮食计划，计划制定前询问患者喜好，在确保其饮食喜好的前提下制定饮食护理计划，主要内容包括避免辛辣、盐分过重等刺激性较强的食物，应增加蔬菜、水果等富含维生素的饮食摄入。嘱咐患者遵循少食多餐原则，且避免连续12h不进食，确保胃肠到处于稳定状态。
2．纠正脱水及电解质紊乱：
(1)每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共0ml左右，其中加入维生素Bmg、维生素Bmg、维生素C2～3g，连续输液至少3d(视呕吐缓解程度和进食情况而定)，维持每天尿量≥ml。可按照葡萄糖4～5g+胰岛素1u+10％KCl1.0—1.5g配成极化液输注补充能量，但应注意先补充维生素B1后再输注葡萄糖，以防止发生Wernicke脑病。常规治疗无效不能维持正常体质量者可考虑鼻胃管肠内营养，肠外静脉营养由于其潜在的母亲严重并发症，只能在前述治疗无效时作为最后的支持治疗。
(2)一般补钾3—4g／d，严重低钾血症时可补钾至6—8g／d。注意观察尿量，原则上每毫升尿量补1g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。根据血二氧化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，常用量为～ml/次。
3．止吐治疗：
维生素B6：安全、有效。
氧氯氯普胺：早孕期应用并未增加胎儿畸形、自然流产等不良妊娠结局的发生风险。
昂丹司琼：尽管缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，但其绝对风险是很低的，应权衡利弊使用。有增加患者心脏QT间期延长引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险。
异丙嗪：未增加出生缺陷率发生率，但在妊娠晚期持续使用可致新生儿发生戒断效应和锥体外系反应。
糖皮质激素：研究报道，甲基强的松龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于早孕期应用与胎儿唇裂相关，ACOG建议应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。
用药流程：
而在RCOG指南中，
止吐药物分级：
恶心呕吐妊娠专用量化表（PUQE）指数：
HG与NVP的治疗路径
不推荐维生素B6及地西泮用于NVP和HG的治疗。（在12周和15周测定维他命B6的水平与NVP严重程度不具有相关性）
于标准治疗失败的患者应慎重选择皮质类甾醇类药物。
针-指压学位刺激和针灸疗法
妊娠期应用针灸治疗是安全的，针灸疗法或可改善NVP的症状。
每天都应对静脉输液的患者进行血尿电解质水平检查。
确诊HG的患者应接受低分子肝素来预防血栓形成，除非有特殊禁忌如活动性出血。静脉血栓可以不连续排出。
若其症状恶化，既往或当前患有NVP或HG的患者应该考虑避免含铁制剂。（口服铁剂可引起恶心呕吐。在加拿大的一项前瞻性队列研究中，97名受试者中的2/3表示停止补充铁剂后，NVP的严重程度减轻。）
女性可服用生姜用于避免轻中度NVP。
同样，ACOG指南指出：生姜治疗妊娠期恶心呕吐可减轻恶心程度，对于缓解症状有益，可作为非药物治疗的选择。
4．终止妊娠指征：(1)体温持续高于38℃；(2)卧床休息时心率次／min；(3)持续黄疸或蛋白尿；(4)出现多发性神经炎及神经性体征；(5)有颅内或眼底出血经治疗不好转者；(6)出现Wernicke脑病。
六、预后
就大多数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。
文献显示，妊娠剧吐增加了低出生体重儿、小于胎龄儿和早产儿的发生率。[唐桂艳，杨铱琳等，妊娠剧吐与不良围产结局相关性的荟萃分析，妇产与遗传，]
妊娠剧吐会造成初次妊娠孕妇妊娠早期体重下降，增加早产、低出生体重儿的发生风险。
妊娠剧吐患者在孕晚期发生妊娠期高血压疾病的风险增加。
七、预防
治疗始于预防，研究发现，受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度。
注：文章主体、没有特殊标明的部分均来自：妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识()。
文
刘小蓉
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