视神经脊髓炎系列之一历史演变及最新诊断

前言：本人以中枢神经系统免疫病为主，最多的内容是脱髓鞘，涉及到中枢神经系统各种脱髓鞘疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及预防等等。对于视神经脊髓炎(NeuromyelitisOptica，NMO)这一亚洲人群最多见的疾病除了两个病例外（1.万人大讨论：一例NMOSD的讨论及引发的思考；2.黎明，不会遥远……）确实没有花太多的文字去科普。平时遇到咨询的很多患者一直纠结自己的诊断是否是NMO或脱髓鞘？近期又有患者提出要求，让我科普一下NMO。个人认为，尽管这个病的诊断标准不断在更新，但因其有视神经、脊髓、特异的生物标记物AQP4-IgG及磁共振等的一些特殊表现，NMO的诊断相比脱髓鞘而言就要简单很多，治疗选择也比MS或其它脱髓鞘疾病多得多，治疗经验也远丰富于MS，下面我们就一起了解一下吧…

对于NMO，我将分多个部分逐步介绍，今天先来聊聊NMO的历史演变：

视神经脊髓炎(NeuromyelitisOptica，NMO)于年首先由EugeneDevic报告，故又称为Devic病。传统观点认为NMO是指双侧视神经炎与脊髓炎同时或在短期(发作间隔≤1个月)内相继发生的单相型疾病。NMO曾被认为是MS的一个特殊亚型——视神经脊髓型多发性硬化(OpticospinalMS，OSMS)。

于年Wingerchuk等回顾总结了71例NMO患者的临床资料，根据其临床表现，重新定义了NMO概念，并首次制定了NMO的诊断标准。而且，Wingerchuk等的资料显示，NMO患者的临床特征和实验室、免疫学、影像学及病理学表现均与MS不同，这些临床观察和证据对NMO作为MS临床亚型的概念提出了质疑与挑战。

经过学者们的不断总结，大家发现视神经脊髓炎均与多发性硬化在种族分布、免疫学机制、病理改变、临床表现和影像改变，以及治疗和预后等方面均有所不同。年Lennon等发现，中枢神经系统水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）抗体（NMO-IgG）为视神经脊髓炎较为特异性的免疫学标志物，对视神经脊髓炎和多发性硬化具有鉴别诊断价值。因此，NMO作为一个独立的疾病的单元被分离出来了不同于欧美人以经典型多发性硬化（multiplesclerosis，MS）多见，NMO在亚洲人较为多见，常可快速致残，预后不良。并提出应在疾病早期进行鉴别，进而进行相应的治疗，最主要是预防性治疗。

随着越来越多的临床研究显示NMO的临床及实验室、影像学特点，Wingerchuk等在年提出了NMO修订的诊断标准。与年诊断标准相比，年诊断标准对NMO的敏感度为99％，特异度为90％，适用于不同的种族，成为临床应用和研究的标准。

年Wingerchuk等又提出了视神经脊髓炎谱系(NMOspectrum)的概念，NMO谱系是以血清中存在NMO-IgG抗体为标志。NMO谱系涵盖了NMO及NMO相关疾病。研究发现，NMO和NMOSD患者在疾病的生物学特性和治疗策略方面无显著差异，且绝大部分NMO-IgG阳性的局限型NMOSD患者最终可发展为NMO。

年6月国际NMO诊断小组(InternationalpanelforNMOdiagnosis，IPND)对NMO的命名及诊断标准作了修订，确定应用视神经脊髓炎谱系疾病(NMOspectrumdisorders，NMOSD)统一的术语，按血清学结果分层为水通道蛋白4(AQP4)-IgG阳性与阴性两组，并制定新诊断标准。其中核心症状、附加条件等等以后细述，在此就不再赘述。

新诊断标准的精华如下：

1.NMOSD新诊断标准是以AQP4-IgG作为NMOSD诊断分层。依AQP4-IgG是否阳性，将NMOSD分为AQP4-IgG阳性诊断标准和AQP4-IgG阴性(包括未能检测AQP4-IgG)诊断标准。

（为了有利于患者早期诊断和治疗，最新诊断标准做了大胆推荐：只要有1个核心临床特征和AQP4-IgG阳性，排除其他可能的诊断，即可诊断NMOSD。更为大胆的是只要血清AQP4-IgG阳性，仅有NMOSD颅内典型病灶亦可满足NMOSD的诊断标准。)

2.正确看待NMOSD抗体阴性问题：抗体水平可随临床复发和免疫抑制治疗发生变化，因此，血清NMO-IgG阴性患者复发时以及在B细胞治疗(如血浆交换)和抗体靶向治疗(如免疫抑制剂)之前应予复检。推荐以细胞为基础的检测方法(如CBA或流式细胞法)。

3.系统性自身免疫疾病如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)可合并NMOSD，常伴血清NMO-IgG阳性。系统性免疫性疾病的存在可能使NMOSD诊断更可靠。

4.NMO-lgG阳性患者较阴性患者更易复发，LETM后1年内复发率为60％。国际NMO诊断小组建议NMO-IgG阳性患者即使临床长期缓解，也始终处于不确定的复发风险之中，应予密切随访观察或预防复发治疗。

5.对髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MyelinOligodendrocyteGlycoprotein，MOG)-IgG的检测后发现，AQP4-IgG阴性NMO患者MOG-IgG阳性率显著升高，且MOG-IgG阳性NMOSD患者在发病年龄、男女比例、临床表现及治疗反应方面与AQP4-IgG阳性NMOSD患者显著不同。MOG-IgG阳性的具有NMOSD症状的患者是否应该诊断为NMOSD有待观察。

6.儿童NMOSD诊断不宜参照成人的诊断标准，长期随访和必要时复查血清AQP4-IgG有助于诊断。

（备注：OSMS最早是由日本学者提出，主要见于亚洲国家，临床以复发性视神经炎和脊髓炎为特征，脑部不受累或仅有脑干受累。在日本，无论脊髓病变长短，视神经炎合并脊髓炎均被归为OSMS，但近来研究表明，OSMS与复发型NMO在发病年龄、MRI表现、脑脊液检查及病理等均相似，两者可能是同一种疾病。Lennon等也发现，58％的OSMS患者血清NMO-IgG阳性；日本一项回顾性研究提示，脊髓病灶≥3个椎体节段的OSMS患者的临床特征与复发型NMO相似。因此，国际NMO诊断小组建议对诊断符合NMOSD的患者放弃OSMS这一术语。）

NMO的诊断标准已经更新了几版，其实我个人体会：认识一个疾病，症状和体征只是表象，更重要的是要从发病机制和病理层面去认识疾病的本质，这才是核心。

今天只是关于NMO的一个粗粗的简介，待以后我们将从发病机制、治疗、预防等多方面进行详述，敬请期待！

参考文献：

1.WingerchukDM,BanwellB,etal.Internationalconsensusdiagnosticcriteriaforneuromyelitisopticaspectrumdisorders.Neurology,,85(2):-.2.MatthewsL,MarascoR,etal.DistinctionofseropositiveNMOspectrumdisorderandMSbrainlesiondistribution.Neurology,,80(14):

3.专家述评：视神经脊髓炎谱系疾病新诊断标准解读.中华神经科杂志,年6月第49卷第6期

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赵桂宪，临床医学博士，年本科毕业于西安交通大学临床医学院。年博士毕业于福建医科大学，年至今在医院神经内科工作，长期工作于临床一线，擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经遗传变性病。同时进行多发性硬化（MS）的临床及科学研究。

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