白癜风好治疗吗 http://m.39.net/pf/bdfyy/眩晕案例分享
典型的临床表现对疾病的诊断和确诊起着重要的作用。但临床上经常会遇到不典型、错综复杂的症状，这些症状增加了诊断的难度。下面这位患者的情况就是如此：
X，女，9岁。主诉眩晕、恶心2年，每次持续几分钟到几小时。有单侧听力损伤（见下图听力检查）和慢性头痛。有多发性头部损伤史，头部曾受过4次伤。
该患者足月分娩，新生儿听力筛查通过，无并发症与耳部感染史。其母亲有偏头痛和听力损失的病史。
编者注：以眩晕、恶心为主诉的患者首诊多数为神经内科。但其实往往是听觉系统的问题。
因患者存在眩晕及单侧听力损失，需要先对其进行常规的听力、前庭检查，必要时行影像学检查。
第一次就诊时的听力、前庭和影像学测试结果
1.听力测试：
鼓室图、声反射、言语识别测试双耳均正常。纯音测听左耳正常,右耳存在低高频听力下降伴低频气骨导差，具体如下。
2.前庭功能测试：
耳蜗电图：左耳正常，右耳波形无重复性。提示听觉感受器或听神经功能存在异常。
颈性和眼性前庭诱发肌源性电位：均为左耳正常，右耳未引出。提示右侧前庭功能异常。
视频眼震电图、正弦谐波加速度等其他测试结果提示右后半规管良性阵发性位置性眩晕(pSCCBPPV)。
3.影像学检查：
CT扫描报告显示“右枕骨曾骨折”。
编者注：
耳蜗电图（ECochG）：是从圆窗、骨岬、鼓膜和外耳道记录到的声刺激后耳蜗和听神经反应的电生理检测技术，可应用于术中监测、梅尼埃病和听神经病的诊断。
颈性和眼性前庭诱发肌源性电位（cVEMP和oVEMP）：是一种由高强度声信号诱发前庭系统外周感受器、通过前庭神经反射通路在肌肉效应器上记录到的肌源性电位，能够评估前庭系统中球囊和椭圆囊等耳石器及前庭神经传导通路功能。
视频眼震电图（VNG）：是一种基于视频采集的眼震图记录方法，直接记录眼动，再由电子计算机自动分析处理，能够评估视动系统和视前庭系统功能。
正弦谐波加速度测试（SHAT）：目前测定前庭眼动反射的主要方法之一，对于前庭系统功能状态的判断有重要意义，能够测试前庭眼反射低频率区功能，反映前庭习服的情况。
检查报告读到这里，我们需要停下来思考一下：是什么原因造成了患儿的眩晕？
一般来说造成眩晕有这些病因：偏头痛、前庭神经炎、良性阵发性眩晕、梅尼埃病等。最常见的是先兆偏头痛或变异性偏头痛。结合患者的主诉、既往病史和偏头痛的家族史，再结合检查结果，患者很可能同时存在前庭偏头痛和儿童良性阵发性眩晕（BPVC）。
除了常见的病因，还有一种可能是前庭导水管扩大（EVA）。据文献报导，45%的EVA患者存在前庭症状，头部外伤史的存在还会显著增加前庭症状的几率，并引起继发性、进行性的耳蜗损伤。结合患儿的头外伤史，EVA也可能是导致该患者发作性眩晕的原因。
目前我们有了两种可能的病因，如何确定呢？我们可以通过尝试性的治疗与随访来进一步观察患者，从而明确病因。
编者注：可能有读者看到这会认为听力学工作者把患者当作试验品来看待。其实这是医学诊断上很常用的排除法。在鉴别诊断过程中一项一项的进行排除。先提出可能的诊断，再通过临床症状、体征、听力学检查和影像学检查来一步步完善，从而找到诊断某个疾病的证据。其中也包含了尝试性的治疗。
先看一下第一次的诊断及治疗结果：
经前庭功能检查及BPPV诊断后，X被诊断为右后半规管耳石症（BPVC），并成功复位。同时给患者提了一些针对性建议：偏头痛饮食建议；避免头部受伤，防止症状恶化；通过物理治疗来提高中枢前庭功能，增加平衡性、稳定性。
编者注：低脂饮食、高ω-3/低ω-6脂肪酸饮食、生酮饮食、补充维生素D对偏头痛患者有益。偏头痛患者需注意避免诱发头痛的物质，如红葡萄酒和啤酒中的血管活性胺、亚硫酸盐、酚类黄酮，奶油和干酪中的酪胺，谷氨酸钠、亚硝酸盐、阿斯巴甜等常用食品添加剂。
第一次治疗之后，我们需要继续观察患者的症状，如果前庭症状与变异性偏头痛相关，那么随着时间的推移，患者症状可能会改善，晕眩有可能消失。如果与EVA相关，患者可能会出现进行性听力下降或平衡障碍。因此建议患者定期复查听力；如果眩晕加重或症状改变，还要复查前庭功能。
经过初次治疗，患者的症状是否好转了呢？我们看随访结果：
开始偏头痛饮食后，X的症状有所缓解。但眩晕的情况仍然频繁出现（一次持续7~8个小时），还出现了伴有对光和声音敏感的头痛。
随访的听力、前庭和影像学测试结果：
1.听力测试：
患者在10岁、11岁、12岁和13岁时均进行了纯音测听，阈值保持稳定。鼓室图、声反射测试和言语识别测试仍然正常。
2.前庭功能测试：
患者在10岁、11岁、12岁和13岁时均进行了前庭检查。右耳的cVEMP和oVEMP均未引出。患者的外周前庭功能障碍出现了失代偿，冷热试验反应降低，随着时间的推移，左耳的VEMP反应也显著降低。
编者注：双耳冷热刺激的增益不对称性，正常不大于25%，增大常见于双侧前庭功能不对称，可见于一侧外周受损或双侧外周不对称性受损；最强反应期的眼震慢相速度之和，一般不小于20-24度/秒，不大于度/秒，减弱常见于前庭功能减退，增强可见于小脑等中枢功能异常。
SHAT试验是目前测定前庭眼动反射的主要方法之一，对于前庭系统功能状态的判断有重要意义。其增益代表前庭的敏感性，受习服状态的影响。
cVEMP有P1波与N1波，P1潜伏期在13ms左右；oVEMP有N1波与P1波，N1潜伏期在10ms左右；幅值为P1波与N1波的幅度差称为波幅，受年龄、肌肉紧张度等个体因素影响较，两侧波幅的差的绝对值与两侧波幅之和的比值一般不大于30-35%，比值增大常提示一侧耳石器与前庭上/下神经通路的损伤。潜伏期延长可见于迷路后或中枢病变。
3.影像学检查：
患者在11岁和12岁时进行MRI成像，结果显示“右侧内淋巴囊增大，无明显耳蜗发育不良”。在13岁时进行CT扫描，结果显示“右侧前庭导水管增大(直径2.5mm)，左侧前庭导水管在正常范围的上限内”。
再看一下第二次的诊疗情况：
第二次的诊断及治疗情况：
第一次的治疗之后，患儿的眩晕并没有消失，听力也维持在稳定水平，前庭症状有所加重，从随访的症状来看似乎并没有明显的指向性。最终帮助我们确定病因的是第二次的影像学检查结果。确诊后，对患者进行了再次的影像学检查来确定左耳是否存在EVA。同时建议患者通过前庭康复治疗(VRT)来解决眩晕、失衡的症状。
最终，患者通过20周的VRT课程解决了之前存在的平衡问题。
编者小结
在这个案例中作者随访了患者4年。诊断过程中存在着一些复杂的因素，首先是最初检查时偏头痛的家族史和BPPV的存在延长了EVA的最终诊断。因为当患者存在偏头痛时，出现前庭阳性结果的几率会更大，如自发性眼球震颤或中枢前庭紊乱的特征。
患者测听结果中的高频特性是确诊时的另一个复杂因素。EVA最典型的结果是存在低频听力损失与气骨导差，而这个患者的高频却急剧下降，使得听力图不太典型。此外，在随访期间，该患者的听力并没有像典型的EVA患者一样呈进行性听力下降，而是始终保持稳定，一定程度上加大了诊断的难度。另一方面，一开始的CT检查也并没有显示前庭导水管扩大。
可见，复杂的临床表现具有一定“迷惑性”，在临床诊断工作中，我们可能需要多次的治疗与随访才能给出最终结果。
本案例最后VRT的康复效果很好，临床可以建议患者使用。
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