全科临床诊疗思维系列头晕与眩晕

作者：栗倩，张云云，崔小川

头晕与眩晕作为临床常见症状，医院就诊的患者中。由于头晕与眩晕所涉及的疾病包含神经内科、五官科、眼科、精神心理科、康复科等多个学科，其病因纷繁复杂，极易出现漏诊、误诊及误治。因此对头晕与眩晕的患者进行规范化的评估和诊断显得尤为重要。现就南京医科大医院（以下简称我院）全科医学科门诊一位眩晕患者的就诊经历为例，对头晕与眩晕的全科诊疗思维进行以下探讨。

临床病例

患者男性，30岁，主因“发作性眩晕半天”于我院全科医学科门诊就诊。

何为头晕与眩晕？

思路：患者对于头部的不适感常常表述含糊不清楚，因此需要引导患者尽量还原场景，仔细聆听患者的陈述，甄别有用信息，从中找到关键点，进一步辨别区分，明确患者的主要症状从而做出初步的判断。

知识点：既往头晕与眩晕概念定义模糊，眩晕曾一度被简单的归类在头晕之中。年Barany协会明确指出两者是不同的2种症状，并重新定义了两者的概念。在新的国际分类中，头晕被认定为患者的空间定向能力受损，指既无运动错觉，也不包括现实感丧失和思维混乱；眩晕则被定义为是一种运动错觉，指患者自身的实际运动和其所感知的运动不相符合。在临床工作中，当听到患者将不适描述为头昏眼花、头重脚轻、脑子一片空白、头部胀满时，多为头晕；当患者描述感觉周边环境或自身在旋转、移动及摇晃时，多为眩晕。因此根据患者就诊时的细节描述，判断是否存在运动幻觉，可初步鉴别头晕与眩晕。但上述2种症状并非截然分开，两者可同时出现在一种疾病中，或表现在同一疾病的不同阶段。头晕与眩晕的常见疾病主要有以下五大类：前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕、全身疾病相关性头晕、精神心理性头晕及病因不明性头晕。

全科医师在接诊中应怎样问诊？

思路：对于临床疾病的诊治而言，问诊是第一步，也是最重要的一步。详细准确的还原症状场景，尽管有很大的难度，但对于疾病的诊断意义重大。据统计70%的头晕与眩晕患者经过详细的问诊可以初步明确疾病诊断方向，因此需重视问诊的重要性。头晕与眩晕患者的问诊点主要包括：①头晕与眩晕的出现形式、性质、症状持续时间长短、有无诱发或缓解因素、是否与体位变化或活动相关、有无时间特异性、发作频率、有无伴随症状（如肢体活动障碍、吞咽困难、口齿不清、意识障碍、视物成双、站立不稳、恶心呕吐、面色苍白、头痛、耳鸣、听力下降、眼球震颤）等；②患者是否具有脑血管疾病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态等；③患者是否合并焦虑抑郁等情绪问题；④患者既往有无类似头晕发作，有无头晕家族史；⑤患者自发病以来饮食、睡眠、体重变化及有无就诊、服药治疗等一般情况。

知识点：为医疗安全起见，全科医师在接诊头晕与眩晕的患者时，需首先明确其是否为前庭中枢性眩晕。对于起病急、合并脑血管病危险因素、具有平衡障碍、肢体活动障碍、吞咽困难、口齿不清等中枢受损症状的患者，需引起高度重视，医院可紧急行头颅CT检查排除出血性脑血管病变，同时医院进一步治疗，为急性脑血管疾病的救治争取宝贵时间。

临床病例（续）

患者就诊当日晨醒，于床面翻身后出现头晕不适、视物旋转，伴剧烈恶心，呕吐少量胃内容物，自觉体位改变时上述症状明显加重，静止状态下休息数十秒钟后渐缓解，但转颈及头部活动时反复再发，无耳鸣、听力下降、头痛、视物模糊、幻视、肢体活动不利、意识障碍、吞咽困难、口齿不清、胸闷心悸及情绪低落，既往无类似发作。发病后未就诊或自行口服药物治疗，现为进一步诊治来我院。患者近几日食纳可，睡眠可，二便正常，近期体重未见明显下降或增多。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史。

个人史：生于本地，未到过疫区，无外伤、手术、输血史，无药物食物过敏史。患者就职于电子行业，工作压力大，缺乏体育锻炼，饮食不规律，作息时间晚。

家族史：无特殊。

该患者的病例特点及初步诊断？

思路：①患者为中青年男性，起病急，症状呈发作性，持续时间短，不伴中枢神经系统损害表现，无脑血管疾病危险因素，暂不支持前庭中枢性眩晕的诊断，可在后续体格检查及影像学检查中进一步排除；②患者无基础疾病，不伴有心血管系统、血液系统等疾病体征，无精神心理问题，暂不考虑全身疾病相关性头晕及精神心理性头晕；③患者具有明显的运动幻觉，发作与体位变换相关，考虑前庭周围性眩晕可能性大。

知识点：前庭周围性眩晕指前庭感受器及未出内听道的前庭神经颅外段发生病变所引起的眩晕，此类疾病可引起患者强烈的眩晕感，症状持续时间较短，虽不适感重，但一般对生命不构成威胁。其主要包括以下6种常见疾病：良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病、突聋伴眩晕、前庭阵发症、双侧前庭病。

知识点：前庭周围性眩晕各类常见疾病的临床特点如下。①良性阵发性位置性眩晕：为头晕与眩晕患者中最常见的疾病类型，发病突然，由特定头位诱发，症状持续时间短，可伴恶心呕吐等自主神经症状；②前庭神经炎：部分患者发病前具有上呼吸道感染病史，眩晕持续时间长，症状重；③梅尼埃病：眩晕症状反复发作，伴波动性听力下降，患者可有耳鸣、耳胀等耳部不适感觉；④突聋伴眩晕：突发的感音性神经损失，多发生于单侧耳部，伴眩晕症状；⑤前庭阵发症：发病率低，频繁发作的短暂性眩晕，可为自发性，病程常3个月以上；⑥双侧前庭病：患者仅在站立或行走时出现不稳症状，头部运动、地面不平、黑暗环境时不稳加重，可伴视物模糊或幻视。

下一步体格检查中需要重点

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