专业治疗白癜风医院 http://pf.39.net/bdfjc/140117/4328648.html编者按：
一位中年女性急性起病，表现为视盘水肿，之后出现快速进展性视网膜血管闭塞性改变，前节及玻璃体炎症，视力迅速下降，应当如何诊治呢？让我们一起按迹循踪，追寻真相。
病例特点:视盘水肿起病，快速进展
---起病3天
中年女性因“右眼下方视野出现暗点3天”就诊。眼部检查：右眼视力20/25，眼压21mmHg，相对性瞳孔传入障碍，视盘轻度水肿。为排除视神经炎，行头颅+眼眶MRI，但未见明显异常。
---起病6天
患者右眼视力进一步下降至20/70，前房细胞++，KP。视盘水肿加重，出现视网膜分支静脉阻塞样表现。
---起病7天
右眼视力降至光感，前房细胞+++，角膜下方KP，玻璃体细胞+。如下图所示，视盘水肿伴盘周火焰状出血；上方视网膜广泛视网膜内和视网膜前出血，小动脉变细，迂曲扩张的视网膜小静脉周围可见血管白鞘（箭头）；下方视网膜赤道部可见大量视网膜深层白色病灶（星号）。患者左眼检查全部正常。
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答案：C、大剂量口服伐昔洛韦（2g，每日3次）
答案分析
本例患者单眼急性起病，迅速进展，其特征为视盘水肿，视网膜动静脉出血性闭塞，眼前段和玻璃体炎症，高度怀疑病毒性视网膜炎（急性视网膜坏死），需要进行PCR检查。
患者病情快速进展，严重威胁视力，在PCR结果出来之前，口服抗病毒药物而不是更昂贵的静脉制剂来进行经验性治疗，是更为合理的（选项C）。在行感染相关检查之前，禁忌全身或眼内类固醇激素治疗（选项A和B）。如果没有细菌感染证据，肌注青霉素G（选项D）是不合适的，即使患者有眼部梅毒，治疗方法也是静脉注射青霉素，而不是肌肉注射。
PCR揭示真相——水痘-带状疱疹病毒引起的急性视网膜坏死
急性视网膜坏死的病原诊断需要借助于实验室检查——PCR。本例患者PCR结果为水痘-带状疱疹病毒阳性，确诊水痘-带状疱疹病毒引起的急性视网膜坏死，遂为患者行静脉注射阿昔洛韦和玻璃体腔注射膦甲酸钠治疗。
回顾一下急性视网膜坏死综合症诊疗要点
急性视网膜坏死综合症（ARN）是一类以急性葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎、视网膜血管炎、融合性坏死性视网膜炎、视神经病变及视网膜脱离为特征的眼部综合征。致病病原依次是水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒（包括HSV-1和HSV-2）、巨细胞病毒和EB病毒。绝大部分急性视网膜坏死是水痘-带状疱疹病毒感染引起的，小部分患者则是因感染HSV-1和HSV-2所致；巨细胞病毒是较为少见的病因，且一般见于免疫功能低下者；EB病毒则更为罕见，目前明确是单纯EB病毒感染的急性视网膜坏死仅有极个别的病例报道。
关于急性视网膜坏死的诊断：
急性视网膜坏死的诊断标准是年由美国葡萄膜炎协会制定的，包括如下：
1.周边视网膜单发或多发的边界清晰的视网膜坏死灶；2.未抗病毒治疗的情况下病灶快速进展；3.坏死灶呈环形发展；4.累及动脉的闭塞性血管炎；5.玻璃体和前房有明显的炎症反应。关于急性视网膜坏死的治疗
研究表明，口服伐昔洛韦（2g，每天3次）可能与静脉注射阿昔洛韦治疗急性视网膜坏死同样有效。根据美国眼科学会年关于急性视网膜坏死管理的文献，口服和静脉抗病毒治疗促进视网膜炎消退，在时间上没有显著差异，且两种治疗方法均能降低对侧眼受累的风险。
在全身应用抗病毒药物的基础上，还应积极往玻璃体腔注射抗病毒药物。可用于玻璃体腔注药的抗病毒药包括更昔洛韦和膦甲酸钠。
本例急性视网膜坏死有点不寻常！
急性视网膜坏死的典型表现是玻璃体炎、闭塞性视网膜小动脉炎、多灶性周边视网膜坏死（即ARN三联征）。
本例患者为水痘-带状疱疹病毒引起的急性视网膜坏死的一种罕见表现：开始表现为视盘水肿，几天后出现视网膜分支动静脉闭塞和前葡萄膜炎。在视力丧失7天后，右眼超广角FFA可见静脉期充盈迟缓，视网膜上方动脉和静脉闭塞，以及与闭塞相关的视网膜出血。视网膜下方中周部出现小的炎症病灶，无融合趋势，玻璃体炎症程度较轻（见下图）。以前有报道称闭塞性动脉炎是急性视网膜坏死的早期表现，但主要发生在免疫功能低下的患者中，很可能是进行性外层视网膜坏死的一种变体，约17%的患者可出现视神经炎。而本例患者并无其它并发疾病，且HIV检查为阴性结果。
后续如何？
患者接受5天的静脉注射阿昔洛韦和3天的静脉注射甲基强的松龙，随后口服伐昔洛韦（1g，每天3次），强的松（60mg，每天一次）。一个月后，视力为手动，但随后发展为视网膜脱离。
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