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”第六节：肺脓肿
一、分类及发病机制
1、吸入性肺脓肿(原发性肺脓肿--肺原来健康)：经口鼻咽吸入致病，病原菌为厌氧菌。(牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入可以致病)。臭痰。
2、血源性肺脓肿：多有皮肤外伤、疔、痈等所致的感染中毒症，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。金葡菌是疔、痈原发灶。
3、继发性肺脓肿(开始肺就有问题)：由金葡菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等引起；小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最多见。
二、临床表现
1、症状：吸入性肺脓肿多有吸入感染因素(齿、口、咽喉感染灶，手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病变等)，急性起病，畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲减退等全身中毒症状。血源性肺脓肿多有原发病灶(疔、痈等)。
2、体征：肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；慢性肺脓肿的肺外表现：杵状指。
3、辅助检查：急性肺脓肿WBC(20-30)*/L，N＞90%；X-ray示脓肿形成后，出现圆形透亮区和气液平面(空洞和液平)。
三、治疗
1、原发性：抗生素(青霉素)，总疗程8-12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化，以及体温正常、咳嗽咳痰消失可以停药。
血源性：头孢类。
2、脓液引流：提高疗效的有效措施。
3、手术适应症：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞，如肺癌。
注意：急性肺脓肿一般没有杵状指，有的话说明存在慢性改变。
第七节：肺结核
一、结核病的发生与发展
1、原发综合征是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。
2、磷脂：有抗原性，参与形成结核结节。蜡质：参与形成空洞、干酪液化。
二、临床表现
1、症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血(不是反复咯血)。
肺结核--低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。首选检查：X线。
肾结核--低热、盗汗，尿血。
2、体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音；结核性风湿症。
三、辅助检查
1、胸片：首选检查，也是早期诊断方法。可判断有无活动性。
2、年龄不能作为原发性和继发性肺结核的区别依据。
3、痰结核分枝杆菌检查：确诊或者最好--痰找结核杆菌；抗酸性。
4、痰结核菌素试验(PPD)：注射48-72小时后测量记录结果：硬结直径≤4mm为阴性(－)；5-9mm为一般阳性(+)，10-19mm为中度阳性(++)，≥20mm或＜20mm，但有水泡或坏死为强阳性(+++)。PPD选项里有永远不选，但题干中提到PPD是阳性一定诊断为肺结核。
四、诊断标准
分5型：原发性肺结核、血行播散性肺结核、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎
1、原发性肺结核(Ⅰ型)：最易自愈类型。
（1）包含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童。
（2）胸片示哑铃型阴影，即原发病灶(位于上叶底部、下叶上部)(记忆：楼板)、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。
2、血行播散性肺结核(Ⅱ型)：最严重类型。胸片和CT检查开始为肺纹理重，症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影(特点)。最容易并发脑膜炎。
3、继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。
（1）浸润性肺结核(Ⅲ型)：为成人继发性肺结核最常见的类型，多发生在肺尖和锁骨下；X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。特点：X线云雾状改变。
（2）慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；病灶呈纤维厚壁空洞、肺门太高和肺纹理呈垂柳样；特点：传染性最强。X线厚壁空洞。垂柳症(向患侧移位），气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。
（3）结核球：病灶直径在2-4cm之间，多＜3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。
（4）干酪样肺炎：属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。
4、结核性胸膜炎(Ⅴ型)。
注意：原发性肺结核和继发型肺结核的区别：原发伴肺门淋巴结肿大，继发的不肿大！
五、治疗和预防原则及措施
1、原则：早期、规律、全程、适量、联合。短程化疗6-9个月，必须有异烟肼和利福平。标准12-18个月。
2、常用抗结核药物：
（1）异烟肼(INH，H)：计量：成人剂量每日mg，顿服；作用机理：抑制DNA与细胞壁合成。不良反应为周围神经炎，VitB6对症治疗。异周
（2）利福平(RFP、R)：计量：成人剂量为每日8-10mg/kg，体重在50kg及以下者mg，50kg以上者为mg，顿服；是广谱抗生素，既能治疗结核，又能治疗麻风。利肝
（3）吡嗪酰胺(PZA、Z)：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。
（4）乙胺丁醇(EMB、E)：区别于，不是杀菌，是抑菌药。不良反应为球后视神经炎。乙后
（5）链霉素(SM、S)：对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用；不良反应为耳毒性、肾毒性和前庭功能损害。链听力
3、初治涂阳肺结核治疗方案：分每日和间隙用药方案两种：
（1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写：2HRZE/4HR
（2）间隙用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3
4、对症治疗
（1）小咯血，多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位(防止病灶扩散)、休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。
（2）大咯血，先用垂体后叶素5-10U加入25%GS40ml中缓慢静注，一般15-20分钟，然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度静滴。
（3）在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可气管插管等。
5、控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。
注意：
1.控制预防结核病的根本措施是治愈病人。
2.乙胺丁醇(EMB，E)：是抑菌药----3个E。
3.吡嗪酰胺(PZA、Z)：痛风病人禁用---打屁股痛。不用于巩固阶段。
4.联合用药目的防止耐药性。
5.很多抗结核药均可损害肝功能，如ALT高于正常上限3倍以上需停药。
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