白癜风治疗办法 http://www.baidianfeng51.cn/m/多发性硬化症（Multiplesclerosis，MS）是一种慢性的中枢神经系统脱髓鞘疾病，以脱髓鞘、突触病变和涉及大脑和脊髓的神经变性为特征的自身免疫性疾病。认知障碍是一种容易被忽视但却很常见的体征和症状，对日常生活中的工具性活动有着深远的影响。
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MS的临床症状种类较多，除了常见的运动、感觉、视觉和自主神经障碍外，认知障碍也是常见症状之一。MS患者认知障碍的患病率因年龄而异，在老年患者中可能难以与其他原因区分。MS患者的认知障碍可发生在疾病的任何一个阶段，并且认知功能障碍的发展是不可预测的。认知障碍可发生在所有MS表型中[1]：大约有20-25%会发生在临床孤立综合征和影像学孤立综合征患者中、30-45%会发生在复发-缓解型MS患者中以及50-75%会发生在继发性进展型MS患者中。
1MS认知障碍的表现形式
MS认知障碍通常会影响多个认知域，其中受影响最大的认知域是信息处理、记忆力、注意力、执行功能和视觉感知功能，语言功能影响较小，临床上MS患者以轻度认知功能损害常见，明显的痴呆较少见[2]。
常见的受累认知领域是信息处理速度减慢，信息处理速度由工作记忆和处理速度组成。工作记忆包括负责在短时间内保持和操纵大脑中信息的所有认知过程，而处理速度指的是处理该信息的最大速度。注意力是一种复杂的认知功能，研究显示丘脑可能是影响多发性硬化中注意力表现的最重要的灰质结构[3]。此外，MS患者的注意力受各种干扰因素的影响，如疲劳、疾病持续时间及MS的临床类型。执行功能的异常比上述领域的发生频率低，然而执行功能的评估受抑郁的影响。视觉感知功能的损害可能伴随视觉异常（由视神经炎造成），可影响高阶视觉功能。
2MS认知障碍的影响因素
影响MS认知障碍的因素主要包括疲劳、精神因素（焦虑抑郁状态）、认知储备和遗传因素等。
疲劳
疲劳是约40%的MS患者的主要症状，比年龄、肌肉力量丧失、痉挛、平衡或膀胱问题更为严重。多发性硬化症疲劳是指认知疲劳，其特征是随着持续的认知需求而产生的主观疲劳感。也是影响MS患者认知功能的一个因素，认知疲劳表现为注意力、记忆力和信息处理速度减退。
精神因素
MS是一种多因素、复杂的疾病，不仅影响中枢神经系统，而且还影响神经内分泌系统，导致情绪变化。抑郁和焦虑是MS患者最常见的精神疾病之一，约有60%的MS患者受精神症状的影响。
认知储备
认知储备可以通过对患者的受教育水平、语言、智力以及参与社会交往的活动来衡量。研究发现，认知储备对MS患者的认知功能具有保护作用。1项为期3年的纵向研究表明，较高的认知储备可以防止认知功能下降[3]。
遗传因素
ApoE4与MS认知功能下降之间存在关联，ApoE4是导致MS进展加快、认知功能下降的潜在危险因素[4]。在认知缺陷的年轻患者（31-40岁）中ApoE4基因型的比例明显失调，因此，在神经炎症的背景下，ApoE4使较年轻的患者更容易发生认知障碍。
3MS认知障碍的评估认知障碍评估
临床对认知功能的评估主要依赖于众多的神经心理学量表等来进行，量表是临床评估MS认知障碍的基本方法，也是诊断MS认知障碍和疗效观察的重要内容。目前整体认知功能的评估采用简易精神状态量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（montrealcognitiveassessment，MoCA）整体评价受试者的记忆力、注意力、视空间、语言及执行等方面的功能状态。对于老年患者而言，MoCA比MMSE更为敏感，认知障碍检出率明显优于MMSE[5]。
单项评估量表包括：以数字广度测验（digitalspantest,DST）评估注意力和短时记忆能力；采用Rey听觉词语学习测试（reyauditoryverballearningtest,RAVLT）评估言语记忆，包括即时记忆和短延迟回忆；画钟试验和词语流畅性测验（verbalfluencytest,VFT）测评执行功能。同步听觉连续加法测验（PASAT）评分、Fuld物体记忆测验（FOM）、言语流畅性测验（RVR）、积木测验（BD）也在临床中也较多用于临床MS认知障碍的评估。
神经影像学评估
MRI是观察和诊断MS认知障碍的重要手段。通过神经影像学方法观察脑组织相关部位的组织病变、血流情况及能量代谢等评估和判断认知损害情况，对于MS认知障碍的诊断和鉴别诊断具有重要意义。
近年来随着MRI技术的发展，使功能磁共振及多种磁共振技术应用于医学领域。随后尝试使用更先进的MRI技术（如磁化传递、磁共振扩散张量成像和T1弛豫时间测量）使更细微的损伤变得可视化，表明对常规T1加权或T2加权MRI显示正常的脑组织的广泛损伤。MRI技术的其他改进包括双反转恢复，也为皮质病变提供了可视化，这与认知功能下降密切相关。在体积测量中，灰质体积与认知能力相关，除丘脑和皮质灰质外，MS患者海马体积和功能发生改变，海马是脱髓鞘病变的好发部位。
MRI技术极大地为MS患者认知障碍的评估提供了帮助，所有这些指标都与认知障碍相关。白质病变和弥漫性损伤以及灰质病变和萎缩共同导致MS患者认知障碍的症状多变。结合结构和功能成像指标可解释观察到的临床异质性。在评价的MRI指标中，灰质萎缩似乎是最可靠的标志物，基线时结构损伤更严重的患者未来发生认知损害的风险最高。当这种萎缩很明显时，这可能提醒临床医生需要进一步研究患者的认知状态。
4总结
在MS患者中，认知障碍不再被视为罕见或由于测量不准确而导致的症状。认知障碍可发生在放射孤立综合征、临床孤立综合征，甚至良性的MS患者中。临床医生应该谨记，在没有其他神经系统体征或症状的MS患者中也可能出现认知障碍。随着当代医学的快速发展和进步，将在各专业领域加强合作，利用神经影像学、遗传学等，为全面研究多发性硬化认知功能障碍的治疗提供可靠的依据。
参考文献：
[1]JohnenA,LandmeyerNC,BürknerPC,WiendlH,MeuthSG,HollingH.Distinctcognitiveimpairmentsindifferentdiseasecoursesofmultiplesclerosis:asystematicreviewandmeta-analysis.NeurosciBiobehavRev;83:–78.
[2]GUILLOTONL,CAMDESSANCHEJP,LATOMBED,etal.Aclinicalscreeningtoolforobjectiveandsubjectivecognitivedisordersinmultiplesclerosis[J].PublishedOnline,,10:49.
[3]SaccoR,BiseccoA,CorboD,etal.Cognitiveimpairmentandmemorydisordersinrelapsing-remittingmultiplesclerosis:theroleofwhitematter,graymatterandhippocampus.[J].JournalofNeurology,,(7):-7.
[4]MODICACM,BERGSLANDN,DWYERMG,etal.Cognitivereservemoderatestheimpactofsubcorticalgraymatteratrophyonneuropsychologicalstatusinmultiplesclerosis[J.MultScler,,22:36-42.
[5]邹晨双,张晏,陈海波,于普林.多发性硬化认知障碍国内研究文献现状分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,,28(04):-.
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