当前位置： 视神经炎 > 视神经损伤 > 规范与指南第二部分非结核分枝杆菌
当前位置： 视神经炎 > 视神经损伤 > 规范与指南第二部分非结核分枝杆菌
京港感染论坛
感染病诊治，你我同参与
TreatmentofNontuberculousMycobacterialPulmonaryDisease:AnOfficialATS/ERS/ESCMID/IDSAClinicalPracticeGuideline:ExecutiveSummary
ClinInfectDis.Jul6;ciaa.doi:10./cid/ciaa.PMID:EurRespirJ.Jul7;56(1):.doi:10./.-.PMID:
非结核分枝杆菌肺部疾病的治疗：
ATS/ERS/ESCMID/IDSA官方临床实践指南：执行总结
翻译｜唐颖1、申芳芳2、刘泽世3、白志宇4、迪力夏提5、应颖秋6
审校｜张利军7、魏风芹8、宁永忠9、鲁炳怀10
1吉大一院；2医院；3西安交大二附院；4医院；5医院；6北医三院；7重庆医大二院；8医院；9医院；10医院
点击链接查看：（第一部分）非结核分枝杆菌肺部疾病的治疗：ATS/ERS/ESCMID/IDSA官方临床实践指南：执行总结
IX：MAC致肺部疾病，若大环内酯类敏感，培养阴性后治疗应＜12个月还是≥12个月？
推荐：
1.MAC致肺部疾病，若大环内酯类敏感，我们建议培养阴性后将治疗至少持续至12个月（有条件推荐，效果评估的确定性极低）。
评述：
治疗MAC肺部疾病的最佳疗程目前尚未明确。专家组认为，在缺乏确定最佳治疗持续时间的证据的情况下，应遵循年指南的建议[4]。
3堪萨斯分枝杆菌（X–XIV）
X：堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，若利福平敏感，治疗时应采用含异烟肼方案，还是含大环内酯类方案？
推荐：
1.堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，若利福平敏感，我们建议的治疗方案是利福平、乙胺丁醇的基础上加异烟肼或大环内酯类（有条件推荐，效果评估的确定性极低）。
评述：
异烟肼目前广泛用于治疗堪萨斯分枝杆菌肺部疾病，根据专家组成员的经验，无论异烟肼和乙胺丁醇的最小抑制浓度（MIC）结果如何，使用利福平、乙胺丁醇和异烟肼的方案都取得了良好的效果[24]。基于大环内酯类药物对堪萨斯分枝杆菌的体外活性，有2项研究表明用克拉霉素代替异烟肼可以达到良好的治疗效果[25-26]。专家组认为，联合利福平和乙胺丁醇时既可使用异烟肼，也可使用大环内酯类。
XI：堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，若利福平敏感，治疗时要不要胃肠外使用阿米卡星或链霉素？
----------------------------------------------
推荐：
1.堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，若利福平敏感，我们建议胃肠外阿米卡星或链霉素均不能常规用于治疗堪萨斯分枝杆菌肺部疾病（强烈推荐，效果评估的确定性极低）。
评述：
三种口服药物方案，即利福平和乙胺丁醇，以及异烟肼或大环内酯的治疗方案可实现较高的持续培养转化率，并成功治疗堪萨斯分枝杆菌肺部疾病。因此，考虑到口服治疗的良好效果以及与胃肠外阿米卡星或链霉素相关的不良反应的高风险性，专家组强烈认为，除非不可能使用基于利福平的方案或存在严重疾病，否则不应使用这些胃肠外药物。
XII：堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，若利福平敏感，治疗时要不要包含氟喹诺酮类药物？
----------------------------------------------
推荐：
1.堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，若利福平敏感，我们建议用利福平、乙胺丁醇联合异烟肼或大环内酯类替代氟喹诺酮类（有条件推荐，效果评估的确定性极低）。
2.堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，如果利福平耐药或无法耐受一线药物，我们建议将氟喹诺酮类药物（如莫西沙星）作为二线方案的一部分（有条件推荐，效果评估的确定性极低）。
评述：
在治疗堪萨斯分枝杆菌肺部疾病时，以利福平为基础的治疗方案常常有效，但最佳药物组合尚不清楚。虽然通常优选乙胺丁醇作为联合药物，但异烟肼、大环内酯类或氟喹诺酮类也可作为其它的药物选择。由于包括异烟肼或大环内酯类作为联合药物的治疗方案有更多的经验和更好的证据，因此首选这些药物[25-28]。对于利福平耐药的疾病，采用乙胺丁醇、阿奇霉素和氟喹诺酮类的治疗方案可能会取得成功。
XIII：堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，若利福平敏感，治疗时应采用每周三次给药还是每日给药的方案？
----------------------------------------------
推荐：
1.堪萨斯分枝杆菌致非空洞性结节性/支气管扩张性肺部疾病，如果用利福平、乙胺丁醇和大环内酯类方案，我们建议每天或每周3次治疗（有条件推荐，效果评估的确定性极低）。
2.堪萨斯分枝杆菌致空洞性肺部疾病，如果用利福平、乙胺丁醇和大环内酯类方案，我们建议每日治疗，而不是每周3次（有条件推荐，效果评估的确定性极低）。
3.堪萨斯分枝杆菌致肺部疾病，异烟肼、乙胺丁醇和利福平方案，我们建议每天进行治疗，而不是每周3次（有条件推荐，效果评估的确定性极低）。
评述：
由于目前没有随机试验，且单次研究评估每周3次治疗的规模较小[26]，专家组认为在获得更多证据之前，不建议在空洞性疾病中采用间歇性治疗。同样，也没有数据支持异烟肼每周3次用于堪萨斯分枝杆菌肺部疾病患者。
宁按：看到的翻译版本，都没有翻译表格。我们翻译了，同时希望大家阅读原文。
表3非结核分枝杆菌肺病处置用药剂量指南
药物
每日剂量
每周三次给药
肝脏损伤
肾脏损伤
口服
阿奇霉素
–mg一日1次
每日mg（译者注：原文是mgperday。和临床药师核实，指给药日每日mg）
N/A
N/A
环丙沙星
–mg一日2次
N/A
N/A
根据CrCl间隔给药–mg
克拉霉素
mg一日2次
mg一日2次
N/A
如果CrCl30mL/min，剂量减少50%
氯法齐明a
–mg一日1次
N/A
严重肝损害时注意
N/A
多西环素
mg一日1次或2次
N/A
N/A
N/A
乙胺丁醇
15mg/kg一日1次
每日25mg/kg
N/A
增加给药间隔（例如，15–25mg/kg每周3次）
异烟肼
5mg/kg最高每日mg
N/A
警告
N/A
利奈唑胺
mg一日1次或2次b
N/A
N/A
N/A
莫西沙星
mg一日1次
N/A
N/A
N/A
利福布丁
–mg一日1次（联用克拉霉素mg一日1次）
每日mg
警告
如果CrCl30mL/min，剂量减少50%
利福平
（rifampicin[rifampin]）
每日10mg/kg（mgormg）
每日mg
警告
N/A
甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑
mg/mg片剂一日2次
N/A
警告
如果CrCl15-30mL/min，剂量减少50%
肠外
阿米卡星(IV)
每日10–15mg/kgc，根据药物浓度监测进行调整d
每日15–25mg/kgc，根据药物浓度监测进行调整d
N/A
减少剂量或增加给药间隔（例如，15mg/kg每周2–3次）
头孢西丁(IV)
2-4g一日2-3次（每日最大剂量12g）
N/A
N/A
减少剂量或增加给药间隔
亚胺培南(IV)
–0mg一日2-3次
N/A
N/A
减少剂量或增加给药间隔
链霉素(IV或IM)
每日10–15mg/kg，根据药物浓度监测进行调整
每日15–25mg/kg，根据药物浓度监测进行调整
N/A
减少剂量或增加给药间隔（例如，15mg/Kg每周2-3次）
替加环素(IV)
25–50mg一日1次或2次b
N/A
严重肝脏损伤时25mg一日1次或2次
N/A
吸入
阿米卡星脂质体吸入悬浮液
每日mg
N/A
N/A
N/A
阿米卡星，肠外制剂
每日-mg
N/A
N/A
N/A
缩写：CrCL，肌酐清除率；IM，肌肉注射；IV，静脉注射；N/A不适用。
a氯法齐明的供应因国家而异。在美国，须提交研究性新药申请。
b大多数专家建议每日1次利奈唑胺和替加环素，因为每日2次给药的药物相关不良反应发生率高。
c使用上述方案15周后，约三分之一患者出现永久性耳毒性，其风险与年龄和累积剂量有关[]。鉴于耳毒性的高比率，应根据治疗目标仔细考虑风险和益处。当采用更长期的治疗方案时，临床医生应考虑较低的剂量范围，并基于间歇给药。
d药物浓度监测：谷浓度5mg/L；每日剂量为35-45μg/mL时的峰值；间歇给药65-80μg/mL时的峰值[]。
表4鸟分枝杆菌复合群、堪萨斯分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌肺病的推荐治疗方案
微生物
药物数量
首选药物方案a
给药频率
鸟分枝杆菌复合群
结节性—支气管扩张
3
阿奇霉素（克拉霉素）
利福平（利福布丁）
乙胺丁醇
每周3次
空洞性
≥3
阿奇霉素（克拉霉素）
利福平（利福布丁）
乙胺丁醇
阿米卡星IV（链霉素）b
每日（联合氨基糖苷类可每周3次）
难治性c
≥4
阿奇霉素（克拉霉素）
利福平（利福布丁）
乙胺丁醇
阿米卡星脂质体吸入混悬液或阿米卡星静脉注射液（链霉素）b
每日（联合氨基糖苷类可每周3次）
堪萨斯分枝杆菌
3
阿奇霉素（克拉霉素）
利福平（利福布丁）
乙胺丁醇
每日
3
阿奇霉素（克拉霉素）
利福平（利福布丁）
乙胺丁醇
每周3次
3
异烟肼
利福平（利福布丁）
乙胺丁醇
每日
蟾蜍分枝杆菌
≥3
阿奇霉素（克拉霉素）和/或莫西沙星
利福平（利福布丁）
乙胺丁醇
阿米卡星b
每日（联合氨基糖苷类可每周3次）
a推荐剂量见表3。对一线药物不耐受或耐药的患者，替代药物包括氯法齐明、莫西沙星和利奈唑胺。一些专家会考虑贝达喹啉或泰地唑胺（tedizolid）。
b空洞、广泛结节/支气管扩张性疾病或大环内酯类耐药的鸟分枝杆菌复合群，考虑使用。阿米卡星或链霉素可每周给药3次。
c难治性疾病是指：基于指南的治疗进行6个月后痰培养仍呈阳性。将阿米卡星脂质体吸入混悬液（Amikacinliposomeinhalationsuspension，ALIS）加入到基于指南的治疗方案中，已证明在治疗难治性鸟分枝杆菌复合群肺病时可以提高培养转化。
表5脓肿分枝杆菌治疗方案，根据大环内酯类敏感性（突变和诱导耐药）
大环内酯类敏感性模式
突变a
诱导b
药物数量c
首选药物
给药频率
敏感
敏感
初始期≥3
肠外用药（选1-2种）
阿米卡星
亚胺培南
（或头孢西丁）
替加环素
口服（选2种）
阿奇霉素（克拉霉素）d
氯法齐明
利奈唑胺
每日（联合氨基糖苷类可每周3次）
持续治疗期≥2
口服/吸入（选2-3种）
阿奇霉素（克拉霉素）d
氯法齐明
利奈唑胺
吸入性阿米卡星
敏感
耐药
初始期≥4
肠外用药（选2-3种）
阿米卡星
亚胺培南（或头孢西丁）
替加环素
口服（选2-3种）
阿奇霉素（克拉霉素）e
氯法齐明
利奈唑胺
每日（联合氨基糖苷类可每周3次）
持续治疗期≥2
口服/吸入（选2-3种）
阿奇霉素（克拉霉素）e
氯法齐明
利奈唑胺
吸入性阿米卡星
耐药
敏感或耐药
初始期≥4
肠外用药（选2-3）
阿米卡星
亚胺培南（或头孢西丁）
替加环素
口服（选2-3种）
阿奇霉素（克拉霉素）e
氯法齐明
利奈唑胺
每日（联合氨基糖苷类可每周3次）
持续治疗期≥2
口服/吸入（选2-3种）
阿奇霉素（克拉霉素）e
氯法齐明
利奈唑胺
吸入性阿米卡星
a突变耐药：不存在——分离株培养3-5天后表型敏感。存在——分离株培养3-5天后表型耐药，或测序确定有导致耐药rrl基因突变。
b诱导耐药：有功能性erm(41)基因——分离株培养14天后确定耐药，或基因测序确定为功能基因序列。没有功能性erm(41)基因——分离株培养14天后确定敏感，或基因测序确定截断序列，或C28突变（在脓肿分枝杆菌亚种）。
c初始期指给予肠外药物的时间。持续治疗期指治疗的后续阶段，通常包括口服抗微生物药物，有时与吸入药物配伍。
d阿奇霉素（克拉霉素）在这种情况下是有效的，应尽可能使用。
e阿奇霉素（克拉霉素）不太可能有活性，因其免疫调节作用可以使用，但对具有功能性erm(41)基因的脓肿分枝杆菌无活性。这种情况下，应经常进行痰培养来检测潜在的新的微生物，例如鸟分枝杆菌复合群。
表6常见药物不良反应和监测推荐a
药物
不良作用
监测
阿奇霉素
胃肠道反应
临床监测
耳鸣或听力损失
听力图
肝损伤
肝功检测
QT间期延长
心电图（QT间期）
克拉霉素
胃肠道反应
临床监测
耳鸣或听力损失
听力图
肝损伤
肝功检测
QT间期延长
心电图（QT间期）
氯法齐明
皮肤变黑和变干
临床监测
肝损伤
肝功检测
QT间期延长
心电图（QT间期）
多西环素
肠胃不适
临床监测
光敏感性
临床监测
耳鸣/眩晕
临床监测
乙胺丁醇
视觉毒性
视觉敏锐性和辨色力
神经病变
临床监测
异烟肼
肝炎
肝功检测
外周神经病变
临床监测
利奈唑胺
外周神经病变
临床监测
视神经炎
视觉敏锐性和辨色力
血细胞减少
全血细胞计数
莫西沙星
QT间期延长
心电图(QT间期）
肝损伤
肝功检测
肌腱病
临床监测
甲氧苄氨嘧啶/
磺胺甲噁唑
肠胃不适
临床监测
血细胞减少
全血细胞计数
超敏反应
临床监测
光敏感性
临床监测
利福布丁
肝损伤
肝功检测
血细胞减少
全血细胞计数
葡萄膜炎
视觉敏锐性
超敏反应
临床监测
分泌物橙色变
利福平
肝损伤
肝功检测
血细胞减少
全血细胞计数
超敏反应
临床监测
分泌物橙色变
阿米卡星，链霉素，妥布霉素
前庭毒性
临床监测
耳毒性
听力图
肾毒性
尿素氮，肌酐
电解质紊乱
钙，镁，磷
阿米卡星脂质体吸入悬浮液
发音困难
临床监测
前庭毒性
临床监测
耳毒性
听力图
肾毒性
尿素氮，肌酐
咳嗽
临床监测
呼吸困难
临床监测
头孢西丁
血细胞减少
全血细胞计数
超敏反应
临床监测
亚胺培南
皮疹
临床监测
血细胞减少
全血细胞计数
肾毒性
尿素氮，肌酐
替加环素
恶心/呕吐
临床监测
肝炎/胰腺炎
肝功检测，淀粉酶/脂肪酶
a专家组推荐：口服治疗的患者每隔1-3个月应进行一次全血细胞计数、肝功能检查和代谢组合检查，静脉治疗应每周进行一次。
监测频率应基于治疗方案、年龄、合并症、药物合用、重叠的药物毒性和资源进行个体化。END审稿｜鲁炳怀
审稿｜宁永忠
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.niaolgr.com/sjss/4448.html
