病史简介
患者男性，38岁，货车司机。因“反复皮疹、血小板减少12年，发热1月”于年1月21日入我科。
12年前，患者因面部皮疹、关节疼痛、肌肉疼痛、血小板减少，在外院诊断“系统性红斑狼疮”，予以糖皮质激素及羟氯喹等药物治疗后好转。后患者长期使用泼尼松、羟氯喹等药物维持，血小板波动于（40~50）×/L。
6月前，患者先后出现双下肢深静脉血栓，抗凝治疗效果不佳，并出现双下肢进行性麻木、乏力。
1月余前，患者外院考虑系统性红斑狼疮病情活动，予以甲泼尼龙mg冲击治疗3天，联合环孢素、羟氯喹治疗，但患者症状缓解不明显并开始出现发热，Tmax：39℃，伴随咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等表现，血小板进行性下降至1×/L。医院以人免疫球蛋白30g/d治疗3天，甲泼尼龙逐渐减量，并先后联用多种抗生素抗感染、输入血小板、止血等治疗。患者体温无下降、三系进行性下降、肢体乏力加重，遂以“发热待查、系统性红斑狼疮”入我科。
入科后详细询问患者病史、查体，结合常规、感染、免疫、骨髓、影像等各项检查结果，我们考虑系统性红斑狼疮累及血液系统、肌肉、关节、神经系统、心脏、肾脏，合并抗磷脂综合征、巨噬细胞活化、重症肺炎（胸部CT见图1）。因患者多器官系统受累且病情危重，我科借助病原宏基因组检测技术（metagenomicsNextGenerationSequencing，简称mNGS）对患者进行病原学分析以指导用药，mNGS结果提示重庆地区罕见的贝纳柯克斯体（又称Q热病原体）、葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、疱疹病毒等混合（见图2）感染可能。我科根据上述证据使用泰能、伏立康唑、更昔洛韦、多西环素、复方磺胺甲噁唑（预防剂量）抗感染治疗后，患者体温逐渐恢复正常、肺部症状体征明显好转，为后续免疫病治疗赢得时机。
图1：胸部CT
图2：mNGS结果（结果为DNA检测报告，RNA检测报告阴性未展示）
总结
1
感染性发热
发热待查是内科最为复杂的鉴别诊断之一，其中感染性发热的治疗是否成功取决于对感染部位和导致感染的病原体准确判断。通常需要根据流行病学史、症状、体征，辅助检查进行综合判断是否是感染、感染部位以及病原体类型。免疫力低下患者是易感人群，由于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮患者属于免疫力低下人群，其感染不乏少见病原菌、罕见病原菌、机会性感染、混合感染。
2
Q热
Q热是由贝氏柯克氏体引起的一种人畜共患传染病，该疾病于年澳大利亚昆士兰州的屠宰场（屠宰场）工人中爆发高热病之后被首次发现。
Q热的疫区遍及全球。人类感染Q热大多与接触家畜和畜产品有关，也可因吸入带有病原体的尘埃或食用被污染的奶制品而感染。
临床表现：Q热临床表现多样，主要表现为急性感染和慢性感染。
（1）急性感染：急性感染的潜伏期约为20天（范围14至39天），可表现为：流感样症状、肺炎、急性肝炎、急性心内膜炎——少数出现急性Q发热的患者会发展为急性心内膜炎，这似乎是与抗磷脂抗体综合征相关的早期感染的自身免疫并发症[1,2]。其他急性表现还包括斑丘疹或紫癜性皮疹、心包炎和/或心肌炎、无菌性脑膜炎和/或脑炎、癫痫发作、昏迷、多发性神经炎、视神经炎、噬血细胞综合征等。
（2）慢性感染（持续性局部感染）：症状性急性Q发热或无症状感染后，患者可能会发生持续性局部感染，例如心内膜炎、动脉瘤或血管移植物感染、骨骼和关节感染，常出现在免疫功能低下的人群中发生（例如，接受长期或大剂量糖皮质激素治疗或肿瘤坏死因子α抑制剂患者）[3,4]，其他形式的持续性感染包括肺间质纤维化、肺假瘤、肝纤维化和肝硬化、淋巴瘤样表现、淀粉样变性和混合性冷球蛋白血症。
Q热的诊断：Q热诊断以实验室检查为主要依据，包括：血清学诊断、聚合酶链反应（PCR）、免疫组化及分离培养、NGS。发病1周内或持续性局部感染，多需使用PCR技术，急性感染5~10天后血清中可检测到抗体，升高4倍有确诊价值。
Q热的治疗：主要取决于急性或持续性局部疾病的存在以及患者的合并症。急性Q热推荐使用多西环素（每天两次，口服mg）治疗14天。四环素、米诺环素亦可使用，复方氨磺胺甲恶唑、克拉霉素、氟喹诺酮类药物（尤其中枢感染）也可以用作急性Q发热患者的替代药物[5]。对于某些急性Q发热的患者（例如，患有急性心内膜炎，瓣膜或血管疾病或抗磷脂抗体滴度升高的患者），建议使用多西环素联合羟氯喹治疗，并延长时间至减少将来发生并发症的风险。慢性Q热患者一般至少2种药物联用，疗程18~36个月甚至更长。
3
病原宏基因检测
重庆不是Q热的流行区域，患者缺乏明确的流行病学史，加之其症状易与其他感染、甚至系统性红斑狼疮本病症状混淆，如非使用先进的病原学分析方法，其诊断难度很大。病原宏基因组检测是一种直接提取临床样本（血、痰、组织液等）中的DNA/RNA，进行高通量测序，经过专用病原数据库比对与生物信息分析，一次性完成细菌，真菌，病毒和寄生虫等病原体检测的技术。其有快速、准确和全面鉴定的特点，适用于不明原因发热、疑难危重以及免疫缺陷感染患者，为医生临床诊断、治疗提供了重要参考。
参考文献：
1.MillionM,RaoultD.Thepathogenesisoftheantiphospholipidsyndrome.NEnglJMed;:.
2.MillionM,ThunyF,BardinN,etal.AntiphospholipidAntibodySyndromeWithValvularVegetationsinAcuteQFever.ClinInfectDis;62:.
3.FournierPE,CasaltaJP,PiquetP,etal.Coxiellaburnetiiinfectionofaneurysmsorvasculargrafts:reportofsevencasesandreview.ClinInfectDis;26:.
4.AngelakisE,EdouardS,LafranchiMA,etal.EmergenceofQfeverarthritisinFrance.JClinMicrobiol;52:.
5.GikasA,SpyridakiI,ScoulicaE,etal.InvitrosusceptibilityofCoxiellaburnetiitolinezolidin
转载请注明：http://www.niaolgr.com/sjbb/5539.html
当前位置： 视神经炎 > 视神经病变 > 病案撷英丨奇怪的风湿免疫病当系统性红斑狼
