北京手足癣专业医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_8833646.html“心下悸”为＂心下＂自觉跳动的感觉。《伤寒论》中治疗以“心下悸”为主证的汤方有两个，桂枝甘草汤和真武汤。我们先看桂甘草汤证的条辨：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
桂枝甘草汤方：桂枝四两(去皮)，甘草二两(炙)。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
此条辨上来便讲了其“心下悸”的原因，来自发汗过多、太过，其主要证候为：发汗太过后，两手交叉按于心下，因病人自觉心下”空虚而悸动不宁，里虚欲为外护也，下意识地想要通过按的方式让“心下”的悸动停下来，故喜以手按心下。
那么，发汗太过怎么就会引起“心下悸”呢？首先要看汗是从哪里来的。
汗者水也，汗属卫气，气乃水之所化。卫分属太阳经，足太阳膀胱之阳化水为气，直出者上ロ鼻，横出者透内膜达肌肉，而发于皮毛则为汗，汗者卫气复化之水也。
然水火气血是相互对应的，水与气病自然会及到火与血病，血属营分，营生于心火，出包络，属于肝，循内网油膜，得小肠之气导之下行，此下行之血也，其上行外达之血，亦随手太阳小肠之气布达于外，透腔子，穿瘦肉，达腠理，至肌肉，为卫之守，是名营血，也属太阳。
然气生于肾水，血生于心火，也就是说，发汗太过，既可以伤了卫气，也可以伤了营血，为伤在太阳；也能更进一步既伤肾水，又伤心火，伤在少阴，太阳本与少阴为表里也。所以，发汗过多，有动肾中之气者，以气为汗之根，而肾为阳之宅，枝伤者，其本必戕也。有动心中之火者，以汗为心之液，而心为阳之脏，液亡者，火必从之也。
救肾气者，必以咸温，救心阳者，必以甘辛，咸性善下，而温能返阳，故四逆为救肾之剂；甘辛相合，而即气乃生，故桂、甘为益心之法也。
那为什么会表现为心下悸呢？＂心下＂为水升火降的场所，＂心下”被水火有形物质所阻为“心下痛”，有大、小陷胸汤证，“心下”被水火无形之气所阻又或者兼脾胃功能失调的为“心下痞”，有半夏泻心汤证、生姜心汤证、甘草泻心汤证等等，由此看出，不论“心下痛”还是“心下痞”均为“心下”本身先出了问题，而＂心下悸”却不然，“心下悸”为发汗太过后，要么伤了血之源心火，要么伤了气之源肾水，心火受伤则影响其在“心下”的正常运行，肾水受伤则也影响其在“心下”的运行。
“心下悸”其实是汗后太过后伤了心火或者伤了肾水后，导致心火或肾水在“心下”不能正常运行的表现，不是“心下”的问题而是水火源头的问题。
桂枝甘草汤证为汗后太过伤了心火，导致心火在“心下”不能正常运行而产生的“心下悸”，此“心下悸＂为＂心下”之火不足也，火不足水自然就会“闹腾”，这也是为什么很多人说悸动跟水有关的原因。柯琴曰：“…故悸叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所依，如此不堪之状，望之而知其虚矣”，这个虚是心火不足造成的，所以其用桂枝入心振奋心火，炙甘草既助心火，又温补津液、健脾促进气血的生成。《伤寒附翼》：“此补心之峻剂也。”
桂枝本营分药，得甘草则内补营气而养血，从甘也。只此两味药，就能振奋“心火＂，温暖“心下＂，“心下”的火カ足了，温暖了，水自然不会再“闹腾”，也不会悸动了。此汤方中不须附子者，以汗虽多而未至于阳亡，不须芍药者，以汗已止而嫌其阴敛也，可谓简单中见玄机啊。
桂枝甘草汤的服用方法比较特别，为“顿服”，何谓“顿服”？“顿服”可以理解为“把一帖煎好的整碗药剂，当做一顿，即一ロ气全部喝完，而不是分开来服用”、可见，此“心下悸”的症状还是比较急迫的。
桂枝甘草汤在临床上大部分被用于自觉心慌、心跳症状的心脏疾病，常用于诊断为心火不足的冠心病。实际上它的用途远不止于此。记得遇到过这样的一些病例：有诉说自己胃跳得非常厉害，整个上半身都在动，就是不算太疼；有诉说自己吃完晚饭后没过多久，感觉胃里一跳一跳的，像是心脏那样一跳一跳的，总是感觉胃跳得比心脏还快，不知道是不是错觉，没有感觉到痛，会动就是了；还有诉说自己最近平躺明显能看到胃部在跳动，按压上有些硬而且按压着感觉跳动得更明显，这是怎么回事呀，很担忧等等，这些人均感觉到了“胃”的跳动，按压后能缓解些，这些在临床上也不好诊断是什么病，如果不伴有其他症状的话，就是桂枝甘草汤证。所以，还是那句话，不管什么疾病，只要有自觉＂心下”跳动明显的，用手按压会舒服些的证候，均可以考虑用桂枝甘草汤。
临床上用桂枝甘草汤治疗的疾病很多，包括失眠、心血管神经官能症、原发性低血压、心律失常等等，还被用于视网膜病变、视神经炎等眼底病，以及青光眼初期的治疗等等。
大家也可以思考下，高血压的病人有时候会感觉到血管的搏动，是不是也属“心下悸”呢？
接下来看两则医案：
医案一：某女，39岁，年8月10日就诊。自诉：心悸而痛喜按，服许多止痛药罔效，大小便正常，时有自汗出。诊其六脉微缓，苔白滑。断为虚痛，用桂枝甘草汤：桂枝18克，甘草9克，顿服。服后痛即消失。
从这个医案中发现，在患病期间，病人服用了许多的止痛药无效，岂不知止痛药可不能乱服用，有些疼痛吃止痛药反而会掩盖了真实病情。很多疼痛，特别是五脏六腑的疼痛。患者很难辨别出到底是什么地方出了毛病。如果盲目过早地服用止痛片，虽然可以暂时缓解疼痛，但由于服用止痛药后掩盖了疼痛的部位和性质，不利于医生观察病情和判断患病部位，不利于医生正确的辨证施治。另外，服用止痛药后让病人暂时感觉不痛了，可实际上疾病可能在进一步恶化，如临床常见的宫外孕发生大出血、阑尾炎继发坏死和穿孔，这种暂时的止痛会掩盖真实的病情，会使病症发展加重，造成严重后果。因此，一旦出现疾病引发的疼痛或不明原因疼痛，医院就诊，查出疼痛原因。此外，止痛药的副作用也比较多，易诱发胃肠疾病、心血管疾病、肾功能不全等疾病。
言归正传，我们继续看医案中患者的主要证候：①心悸而痛喜按；②时有自汗出。
首先，我们需要注意的是，“心下悸与＂心悸”不ー样，不能混为一谈(后面会详细论述)；其次，我们需要注意的是，患者既然服用了许多的止痛片，说明此“心悸”疼痛的程度相对更严重些，凭此一点，就与桂枝甘草汤证不符合，桂枝甘草汤证的主要证候是“叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。虽然此患者心悸而痛喜按，但喜按与“叉手自冒心”还是有差距的。
但从医案中我们可以看到，此患者用了桂枝甘草汤后效果非常好，这又是为什么呢？我们对此只能得出一个结论，问题可能出现在这个医案的描述，其描述不够准确，也不够全面。
医案二：李某，女，21岁，年8月17日初诊。其母代诉：年前与母吵嘴而病，开始郁郁寡欢，不欲多言，后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下之品、病无起色迁延至今。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物阻塞，脉浮大，舌淡苔白。证属心阳虚损。处方：桂枝45克，甘草20克，2剂，水煎。服1剂，精神好转。2剂而嗜睡除，言语增，病情稳定耳塞消失，自云如梦一场。效不更方，继服2剂，彻愈。
这个医案非常典型，患者本身因情志不佳生病，屡次用了理气泻下的药后伤了心火，出现了典型的两手交叉护胸、心中害怕的桂枝甘草汤证。这个医案告诉我们，甭管患者之前有过什么证候或者什么样的疾病，只要在当下出现了桂枝甘草汤证，就应用桂枝甘草汤，切不可陷入既往证候的迷宫。
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