读书笔记头晕患者的床边查体

门急诊经常遇到头晕/眩晕患者，对于慢性头晕患者查体容易一些，主要是配合程度好，急性前庭综合征患者，虽然查体理论上很完美，比如HINTS检查，但因为急性期患者头晕严重，有时睁眼都困难，还经常伴随呕吐，很多查体都不能配合。这半年系统学习了眩晕查体，《眩晕诊治》和电子版《眩晕查体》反复研究，说的很多，但是应用到临床上经常乱了，忘了这个，漏了那个。神经系统一般查体作为神经内科医生的看家本事，真的深入到大脑里，会条件反射得去查，而且能根据病人情况针对性查体。头晕查体为什么做不到，想来还是自己练习不够，而且没有自己整理的一套查体思维。近一周又翻出几篇查体的经典文献，顺便总结了一下查体顺序。

一.一般性状态良好，查体配合

1.大体看一下患者有无头及身体的倾斜，除外OTR，注意观察有无眼睑的下垂，如动眼神经麻痹常出现眼睑下垂。

2.观察眼位，原位（直立坐位，眼球直视前方）及8个眼位（左/右/上/下/左上/左下/右上/右下），检查时给患者一个目标，可以是一个小物体或手电筒，以前特别喜欢用手指，现在改成叩诊锤了，也可以使用瞳孔笔。原位时观察眼球有无斜视，自发性眼震及眼震样眼动，8个眼位观察眼球活动度，凝视诱发眼震，终末眼震。九个眼位检查下来患者眼球是否活动自如，有无眼动障碍，包括眼肌麻痹或眼震及眼震样运动，如方波跳动等。还应注意有的患者，尤其在眼震电图下看时会观察到眼球老是在动，但是没有快慢相，移动方向不固定，其实是自由眼移动，可以理解为眼球容易酸胀疲劳，盯不住物体，眼球适当移动调节以更好得视物。眼肌麻痹的病人大多有复视，所以询问病史时一定要注意询问有无视物成双。除了协同性眼球运动外，别忘了查非协同性眼球运动，就是辐辏反射，有时可能会有意外发现。

如果初测患者有眼震，注意观察眼震的方向，眼震的强度（I度/II度/III度），眼震持续时间，是否符合亚历山大定律，有无凝视诱发眼震，眼震是否能被固视抑制（我经常忘记）。

3.对于初测没有眼动障碍及眼震的患者，检查双眼一致性，检查者距离受试者至少30到50cm，可以用瞳孔笔把光线从两眼中间处均匀地投射到双眼，观察光线反射点在瞳孔的位置：如果光反射点不在瞳孔中心，偏到瞳孔一侧，说明存在着双眼不一致性。

用遮盖/去遮盖方法或是交替遮盖方法观察双眼有无隐斜视和隐性眼震。单眼遮盖/去遮盖试验：首先，蒙住一只眼睛约10秒，然后去遮盖;可以观察到先前被覆盖的眼睛可能出现的矫正动作。如果它:(a)向外，有内隐斜视;(b)内,外隐斜视;(c)向下,上隐斜视;(d)向上，下隐斜视。

交替覆盖试验：盖住一只眼观察另一眼，在两眼间反复进行交叉覆盖。通过交叉覆盖可以打断双眼间的协同，观察是否存在比较细微的斜视或隐斜视。交替覆盖试验也有助于确定垂直偏斜/反向偏斜(在OTR的背景下)，即不能用眼肌麻痹或周围神经损伤来解释的眼睛垂直错位。

4.平滑追踪。要求患者在保持头部不动的情况下，眼睛跟踪水平和垂直方向缓慢移动的视靶(10-20°/s)，一般用叩诊锤当做视靶进行。主要观察追踪是否平滑，有无纠正性扫视。个人经验，平滑追踪不太容易定性，因为与患者的配合程度密切有关，曾经给一个Miller-Fisher的患者查平滑追踪，记忆中他的平滑追踪特别差，很奇怪，后来才知道是因患者注意力特别不集中导致的。追踪异常涉及到不同的幕上和幕下结构:视觉皮层，内侧颞区，内侧颞上区(MST)，额眼动中枢(FEF)，桥脑背外侧核，小脑(绒球)，前庭和眼运动核团。平滑追踪还受年龄，安眠药物及眼震等的影响。比如前庭神经炎的患者也会追踪不平滑，其实是受眼震干扰，眼震电图相对能更客观的记录追踪的增益。单侧追踪明显异常往往更有意义。如果觉得平滑追踪有问题，可以做VOR取消检查进一步验证，但VOR取消是在VOR完整的基础上去做的。

5.扫视及反扫视，患者被要求在两个水平和两个垂直目标之间来回扫视。注意扫视的速度、准确性和共轭性。扫视异常在神经系统退行性病变的患者中更加明显，不过裸眼判断真的需要很有经验才可以。

6.测听力，一般用搓手指法结合音叉一起评估，具体方法不说了，大家都知道，但是容易漏，

7.摇头眼震，诱发一下，看是不是有潜在的前庭张力不平衡。如无异常，接下来做甩头试验，以前没学这个专业前，只给怀疑前庭神经炎的患者甩头，这类患者确实容易甩，即使甩头动作不标准也能看到。系统学习后对甩头试验的作用有了进一步认识，尤其现在VHIT使用可能发现一些VOR增益的问题，中枢病变对VOR的影响也在不断认识。比如小脑绒球梗死可能会出现双侧前庭病的表现。注意甩头动作一定要速度快，角度小，也没什么捷径，只能不断练习。

8.姿势步态检查。姿势步态的解剖生理我没开始学，了解一些通路，挺复杂的，而且有时也没有太多特异性。不过有些头晕，尤其是老龄患者，主诉是头晕来的，眼动检查并未发现明显异常，但是姿势检查确实不平衡，患者更多是一种姿势不平衡，但遇到这样子患者还真没有什么好的办法，尽量排除一些疾病，有时会让患者做一些前庭康复操。上个月收了一个慢性前庭综合征患者，眼动查体没什么异常，就是行走不稳，确实有偏斜，我刚开始很肯定认为患者诊断为PPPD，结果第二天相关化验结果出来患者中度贫血，相关检查提示肾性贫血，有点打脸了。所以慢性前庭综合征的病人不能放松警惕，一定也得考虑到一些系统性疾病可能。言归正传，步态检查，主要是Romberg试验。如果不能确定，可做加强Romberg试验，要求患者脚尖对脚后跟站立再闭眼。原地踏步试验及一字步试验可进一步评估。

9.理论上所有患者应该做变位试验，但是实际门诊确实没那么多时间，至少怀疑与位置相关性头晕/眩晕患者应该行位置试验，此处不再赘述。

二．查体不合作的急性前庭综合征患者

因为这类患者查体不合作，所以不好判断，但是还是要尽可能查体，否则对于恶性眩晕患者如果没有及时处理，患者家属反过来不会觉得是患者不合作。对于AVS患者，一定要扒开患者眼皮观察有无眼震，尽量九个眼位都要看，有时也许患者的凝视诱发眼震就能轻松判断是中枢问题。听力也要查，之前收过一个主诉眩晕的患者，记得晕得厉害，问他有无听力下降，患者说没有，2小时后患者接了一个电话，诉一个耳朵听不见了，但之前他自己并没有意识到，所以一定要筛查。还有对于起不来床的患者，一定要抬抬胳膊/抬抬腿，看看嘴是不是歪，尽可能让患者做个指鼻试验或是跟膝胫试验，除外一下小脑共济失调，最后划个脚丫子查下病理征。

三.其他有针对性的检查

怀疑双侧前庭病的患者，加做动态视敏度检查；怀疑延髓/小脑梗死患者，注意观察有无眼侧倾。怀疑上半规管裂/梅尼埃病的患者，可做Tullio试验。至于外淋巴瘘这样子耳鼻喉科疾病，神经科大夫就不做了吧。

今天夜班，没有孩子的打扰，脑子里不断回顾眩晕床边查体，有不全面及说的不对的地方还请指正。有了核磁共振大大降低了神经科诊治疾病的门槛，但一把叩诊锤+一个好的临床思维对我来说仍是最重要的，现在口袋里常装的又多了一把音叉。下周开始又要回归比较难看的前庭生理了

参考文献

1.ThomasBrandt,MichaelStruppGeneralvestibulartestingClinNeurophysiol,Feb;(2):-26.

2.Young-EunHuh,Ji-SooKimBedsideevaluationofdizzypatientsJClinNeurol,Oct;9(4):-13.

3.MStrupp,OKremmyda,CAdamczykCentralocularmotordisorders,includinggazepalsyandnystagmusJNeurol,Sep;Suppl2(Suppl2):S-58.

内容来源丁香园。

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