导读
龙胆泻肝汤在传统医学中应用极为广泛，可谓中医各科治疗肝胆湿热、实火之“圣方”。因中医理论中肝和眼关系密切，眼科尤喜用之。在昨日与今日所举案例中，依照现代医学理论，虽有内外眼病部位的不同，有病理生理诊断的差异，但依照中医眼科全身辨证论治结合局部五轮辨病的临床方法论，究其病机，无外系肝经实火或湿热之邪所致，故皆可运用龙胆泻肝汤化裁，以清泻肝胆汤处之，方药对证，效果满意，体现了中医异病同治、治病求本的整体观思想。
案三视神经网膜炎
患者，女，37岁，工人。
主诉：左眼猝然视力下降2日。患者约2日前无明显诱因突发左眼视力下降，伴眼球转动痛，外院初诊“左眼视神经炎”，建议激素冲击治疗，患者拒绝，为求中医药治疗遂来我院。患者既往体健。刻诊：视力右眼0.6（矫正1.0），左眼0.1（矫不应），眼压右17mmHg左16mmHg，右眼检查未见异常，左眼角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔稍大，直径4mm，直接光反射迟钝，RAP日（+），晶体透明，眼底视乳头充血明显，边界模糊，盘周可见小片状出血，网膜静脉血管迂曲增粗，动脉基本正常。视野：右眼正常视野，左眼中心暗点，象限性偏盲。PVEP：右眼正常，左眼P潜伏期延长，振幅降低。FFA：臂-视网膜循环可，左眼视盘早期强荧光，晚期荧光消退迟缓。
中医四诊：舌质偏红、苔黄白腻，脉弦数。全身伴头胀耳鸣，胁痛嗳气，口苦，脘腹疼痛，纳差，尿黄赤。中医诊断：目系暴盲—肝经实热证；西医诊断：视神经网膜炎（左）。患者拒绝全身激素冲击，治疗予以中药清泻肝胆、凉血行气，方用龙胆泻肝汤化裁：龙胆草12g，山栀子12g，黄芩12g，柴胡12g，车前子12g，木通12g，生地15g，当归15g，甘草6g，枳实12g，夏枯草12g，决明子15g，丹皮10g，赤芍10g。十剂，1剂/日，分2次饭后煎服，配合全身中药制剂改善循环及支持治疗，另用地塞米松5mg球后穴注射1次/日×3次，隔日1次×2次；加用穴位电针外治，取穴：以阳白透鱼腰、上睛明、内关为主穴，瞳子髎透太阳、攒竹、光明、三阴交为配穴，行平补平泄法，留针30min，1次/日。
10日后诸症明显缓解，视力左眼0.3，患者出现口渴多饮，前方减黄芩、木通，加知母15g，花粉12g，十剂。三诊，症状消失，视力0.5，视乳头水肿较前好转，边界可见，盘周出血基本吸收，继上方，加丹参15g，川芎10g，继续治疗10余天，视力恢复至0.8，视盘及盘周基本正常。
按语：视神经网膜炎，好发于青壮年，其发病急骤，属中医“目系暴盲”范畴。该病名首见于曾庆华主编《中医眼科学》。《灵枢·大惑论》载：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”，又有“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，说明肝血充足、肝气调和是目视的关键。
视神经网膜炎可按肝气、肝火、肝血、肝阴来辨证。本病例患者面赤头胀，胁痛嗳气，尿黄赤，结合患者舌脉之相，辨证为肝经实热证。足厥阴肝经，连目系，上出额，其支者，从目系，下颊里，肝胆实火易横逆上攻，横逆则胃脘疼痛，吞酸嗳气，上攻则循经攻击目窍，视乳头作为进入内眼第一道关，为肝胆实火上攻于目的必由之路，易被灼伤。
肝胆实火逼津外出，迫血妄行致使视乳头水肿及周围出血，治疗以清肝泄热、兼通瘀滞，方用龙胆泻肝汤化裁，加用夏枯草、决明子增强清肝泻火之功，病情好转后加丹参、川芎活血行气，上行头目，下行血海，活血散瘀。配合球后穴穴位注射及穴位电针外治，“球后穴”连目系，目系直连足厥阴肝经，可行气调血、清热明目。李教授治疗该病例，辨证准确，针药并用清泻肝胆实火，同时针药合用还有改善眼底微循环、增加视神经血供等作用，故有较好的临床效果。
急性闭角型青光眼
患者，男，55岁，教师。主诉：右眼胀痛，视物模糊2日。
患者2日前通宵加班后右眼突发胀痛，视物不清，伴同侧头痛，恶心欲吐，尿赤便结。既往高血压多年，时头晕头痛。刻诊：视力：右指数/眼前，左0.4。右眼混合充血，角膜呈均匀雾状混浊，前房极浅，周边房深1/4CT，瞳孔约6mm大小，竖椭圆形，对光反射消失，眼底窥不清。左眼结膜无明显充血，角膜透明，前房浅，周边房深1/2CT，虹膜纹理清，瞳孔约3mm大小，对光反射可，小瞳下眼底：视盘界清，色可，杯不深，C/日=0.3。测眼压：右67mmHg，左14mmHg。患者因年末工作压力大，精神紧张，舌淡红、苔微黄厚腻，脉弦数。
中医诊断：绿风内障—风火攻目证；西医诊断：双闭角型青光眼右眼急性发作期；即以甘露醇、甘油果糖静滴，局部予以硝酸毛果芸香碱点眼，起初5min一次×6次，瞳孔缩小后调整为4次/日；酒石酸溴莫尼定滴眼液3次/日治疗；第三天角膜雾状混浊减轻，测眼压：右28mmHg，左17mmHg。
辨证患者肝胆火热旺盛，热盛动风，上攻头目，目中玄府闭塞，神水排出受阻发为本病，治以清热泻火，平肝熄风，方用龙胆泻肝汤合绿风羚羊饮化裁：龙胆草12g，山栀子12g，黄芩12g，茯苓15g，车前子（另包）20g，羚羊角6g，生地15g，当归15g，柴胡12g，木通12g，泽泻12g，生大黄12g（另包后下），枳实12g，甘草6g，地龙10g，红花6g，每日1剂，浓煎至ml，早晚饭后分多次慢饮；配合口服VitB1、肌苷片；服用14剂以后，患者眼珠胀痛等自觉症状明显减轻，测眼压：右19mmHg，左17mmHg。嘱上方继服1个月，眼压双眼18mmHg，视力右0.8，左0.7。嘱患者继服原方半月，随访8个月，眼压均正常，视力维持右眼0.8，左眼0.7左右，视野：视敏度未见下降，视野缺损未见进展。
按语：闭角型青光眼，中医称为“绿风内障”。多见于40岁以上中老年患者，可双眼先后或同时发病，女性居多，多因情志波动或劳累过度诱发。《太平圣惠方》始记载病名，中医认为其病因系邪内犯，肝胆火热，上攻头目；或情志过激，气郁化火，气火上逆；或脾湿生痰，痰郁化火；致使目中玄府闭塞，神水排出受阻发为本病。本例患者精神紧张，情志过伤，肝气郁结，郁久化火，火盛生风，风火上扰清窍，导致目中玄府闭塞，故头、珠胀痛，黑睛水肿，视力锐减；风性开泄，火性升散，故瞳孔中度散大，展缩不灵。唐由之大师在中西医结合治疗青光眼经验中提及对青光眼需分阶段清肝火、补肝肾治疗。在发病初期，建议予清肝火，利水明目法治疗。
绿风内障患者不论其病因如何，均会出现脉络瘀滞、玄府闭塞、神水瘀积，即呈现“血瘀水停”的病机特点。故辨证治疗闭角型青光眼时，均会适量加用活血利水法剂，常选用地龙、红花等活血祛瘀通络，以开通目中玄府；用茯苓、车前子利水明目。本例患者龙胆泻肝汤加减辨证施治，眼压得到有效控制，眼珠胀痛明显改善，视功能大部分恢复。
摘自《“异病同治”李杜军教授活用龙胆泻肝汤治疗顽固性眼疾举隅》
（图片来源于网络）
排版：郭圣盈、吴明扬
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