一表掌握头痛查体要素

头痛种类繁多、病因复杂、发病机制不尽相同，常因患者不能准确定位，故而诊断常比较困难。体格检查有助于医生发现病变所在，而不同疾病往往有不同的检查重点。那么遇到头痛患者的时候，有哪些体格检查是必须要做的呢？下面这张表就总结了头痛患者各类体格检查异常的可能病因。

神经科的各位想必对脑膜刺激征都十分熟悉了，作为脑膜受激惹的体征表现，脑膜刺激征会导致脊髓膜受到刺激并且会影响到脊椎神经。脑膜刺激征的阳性表现包括颈强直、克尼格征（Kernig征）阳性、布鲁氏征（Brudzinski征）阳性三大主征，其中颈强直阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强，Kernig征阳性表现为伸膝受阻伴有疼痛或下肢屈肌牵拉痉挛，Brudzinski征阳性表现为双侧膝关节和髋关节屈曲。

头痛伴脑膜刺激征提示数种危险情况，当患者同时出现头痛伴脑膜刺激征阳性时，需考虑蛛网膜下腔出血及脑膜炎等的可能性。

小提示：蛛网膜下腔出血时头痛突然发生，呈全头性剧痛，感染性疾病如脑膜炎等引起的头痛是亚急性发生，逐渐加重，多为广泛性头痛，头痛强度不定。

瞳孔检查包括瞳孔外观以及瞳孔对光反射的检查，外观检查包括瞳孔的大小、形态、数目、位置以及边缘是否整齐，瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射。

当头痛患者瞳孔检查存在异常时，应当立即想到颅内疾病的可能性。若伴有一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在；若瞳孔两侧不等大，则应考虑慢性硬脑膜下出血的可能。

明确患者视觉症状的性质至关重要，这有助于确认疾病的严重性。例如，偏头痛患者可能会有视觉先兆，这种视觉症状主要表现为闪光及斑点，并且通常在1小时内缓解。将这类相对良性的视觉症状与严重视觉症状相鉴别，有助于防止误诊和漏诊。

头痛伴短暂单侧视力丧失的患者应接受继发性头痛的评估。颈动脉夹层可导致视网膜缺血，但相对比较少见；其他原因还包括视神经炎、巨细胞动脉炎和急性闭角型青光眼。而当患者出现双眼的视力丧失时，特别应当考虑到特发性颅内高压和颅内肿瘤。

另外，应当对所有主诉头痛伴视觉障碍的患者进行视野检查。头痛患者出现视野缺损，强烈提示危险病因的可能性。大多数成人偏盲患者继发于血管病变，包括颅内出血，其次是创伤和脑肿瘤。眼底检查是另一个重要的评估方式，视乳头水肿的存在表明颅内压增高的病因，包括特发性颅内高压、脑静脉血栓形成、恶性肿瘤或感染。出现头痛和视乳头水肿的患者需要加急处理，以预防局部缺血和永久性视神经损伤。

总之，快速、适当的查体对头痛的识别和处理尤为重要。了解头痛患者各类体格检查异常的可能病因，面对头痛患者不再头痛！

参考文献：

1.FeoktistovA,etal.OtolaryngolClinNorthAm.,47(2):-85.

2.FriedmanBW,etal.NeurolClin.,30(1):43-59.

编辑：斜杠青年

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