中科白癜风医院喜迎新年 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5786054.html瞳孔检查是眼科和神经科检查的重要项目。因瞳孔的大小和活动是由自主神经系统控制，故瞳孔检查可反映患者无法主观控制的视功能信息。在部分眼科疾病中，瞳孔的改变可能是唯一的阳性体征，瞳孔检查是评价相关疾病的重要客观依据。此外，瞳孔检查对患者的配合程度要求低，对于婴幼儿、老年人及重病患者，均可行瞳孔检查。掌握正确的瞳孔检查方法，对眼科疾病的临床诊断具有重要意义。
瞳孔检查的内容
瞳孔的大小和形态、瞳孔是否对称、瞳孔的对光反应情况、是否存在相对性传入性瞳孔障碍(relativeafferentpupillarydefect，RAPD)和近反射。
正常情况下，瞳孔直径为3～4mm，双侧相等，直径小于2mm者称为瞳孔缩小，超过5mm称瞳孔散大，双瞳孔大小可差别1mm，大于1mm为异常，正常人中也有3%不等。
瞳孔对光反应检查包括直接对光反应检查和间接对光反应检查。
直接对光反应是指在暗光线环境中，用适度光源直接照射一眼瞳孔时，该眼瞳孔缩小。
间接对光反应是指在适度光源照射一眼瞳孔时，对侧眼瞳孔缩小。
检查时可使用间接检眼镜或聚光式手电筒光源。光源照射一眼瞳孔时，尽可能避免影响对侧眼。检查时用光源照射一眼瞳孔，观察双眼的瞳孔对光反应。在观察瞳孔间接对光反应时，同时用一个暗光源斜照对侧被观察眼效果更佳。
瞳孔反射异常及相关疾病
●相对性传入性瞳孔障碍
(relativeafferentpupillarydefect，RAPD)
RAPD既往称为Marcus-Gunn瞳孔，典型的RAPD多见于单侧视神经病变和严重的视网膜病变。以下情况可导致RAPD：单侧或双侧严重程度不等的视神经疾病（如视神经炎、外伤性视神经病变、缺血性视神经病变等）、单侧视束病变、部分视交叉受累的疾病，单眼大范围视网膜脱离或严重的视网膜和黄斑疾病（如视网膜中央动脉阻塞、缺血型视网膜中央静脉阻塞）。
检查方法：采用交替光照试验。被检者进入暗室，在室内半暗环境下，被检者双眼平视远处（避免近点反射引起的瞳孔缩小）。检查者手持光源，从下方与视轴呈15°～45°照射瞳孔。照射瞳孔的角度应相对固定，一眼照射时间2～4s，然后迅速移至另一眼。以平稳的频率在双眼间交替移动，观察并比较双眼瞳孔的直接对光反应情况。
●黑矇性瞳孔强直
指无光感合并瞳孔反应异常的一种状态，当一侧视网膜或者视神经有病变而视力黑矇者，患眼瞳孔散大，无直接对光反应，健眼也无间接对光反应，但患眼可以有间接对光反应。在颅脑损伤患者处于昏迷状体下如有此征，提示该侧尚有严重视神经受损，且可能有颅底骨折。双瞳孔的集合反应及闭睑反射等其他各种瞳孔反应可均存在。
●霍纳综合征（Horner综合征）
也称颈交感神经麻痹综合征，凡交感神经经路自下丘脑至眼球之间任何部位受损均可引起该综合征。
临床表现为瞳孔缩小、轻度上睑下垂和眼球凹陷三大症状，或伴有病变同侧面部无汗。其中以瞳孔缩小为最重要的体征，瞳孔虽缩小，但直接、间接对光反应尚存在。此外，尚可见颜面部潮红，由于早期交感神经受累使局部血管扩张所致，该时还可见瞳孔散大，其后由于交感神经麻痹而出现典型的瞳孔缩小，颜面苍白。
●Argyll-Robertson瞳孔
病因以梅毒最多见，占半数以上，该征的出现常提示有中枢神经系统梅毒，可作为脑膜血管性梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆的特殊病症，因中脑顶盖前区至两侧缩瞳核（EW核）之间的病损所致。
临床表现典型者为双眼瞳孔缩小，小于3mm，不规则，直接间接对光反应消失或者非常迟钝，而视近时瞳孔收缩并不减退，甚至加强，即瞳孔对光反射消失，而调节和集合反射存在，有光反射、近反射分离现象。如集合反应也减低，可排除梅毒性病变，常见于脑炎、脑出血和脑外伤等。
●强直性瞳孔和Adie综合征
强直性瞳孔是一种良性瞳孔异常，其特点为突发的副交感神经麻痹导致瞳孔散大。Adie综合征除瞳孔散大外，同时伴有膝腱反射消失，而强直性瞳孔虽有瞳孔散大，但膝腱反射正常。
临床表现为瞳孔散大，瞳孔运动呈呆滞缓慢，呈一种特殊的瞳孔紧张状态，看近呈强直性缩瞳，看远呈强直性散瞳。可发生于脑炎后、慢性酒精中毒、糖尿病、伤寒、白喉、多发性硬化，以及球后酒精注射后、视网膜脱离术后等。
●急性颅内高压的瞳孔改变
常见于颅脑外伤或化脓性脑膜炎引起，在临床上有一定的诊断意义。
?单眼瞳孔缩小，小于1mm者，提示该侧为病变侧，与颅高压动眼神经或中脑瞳孔收缩核受刺激有关。
?双瞳孔缩小，小于1mm者，多见于弥漫性和轴索损伤早期，桥脑出血或损伤等，与颅高压导致双侧动眼神经或瞳孔收缩核受刺激有关。
?单侧瞳孔中等散大，对光反射减弱，多见于急性颅内高压早期，动眼神经或瞳孔收缩核由于受到刺激而开始发生麻痹。
?单侧瞳孔扩大，对光反射消失，病变在瞳孔改变同侧，此乃急性高颅压中、晚期造成单侧动眼神经或瞳孔收缩核全麻痹的结果，常伴有眼球固定、上睑下垂，为颞叶沟回疝的典型症状，为急诊开颅手术的绝对适应证，常见于同侧硬膜外血肿。
?双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，提示急性颅高压晚期，使脑干移位双动眼神经或瞳孔收缩核受到严重损害而导致的全麻痹。伤情严重，预后差。
?双侧瞳孔大小变化无常，是颅脑外伤后，双瞳孔收缩核受到多种刺激所造成，多见于脑干周围出血性挫伤水肿或交感神经中枢受损所致，临床上常见原发或继发脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。
●中毒性瞳孔
?有机磷中毒：瞳孔缩小如针孔状。
?阿托品类中毒：瞳孔散大、口干、发热。
?安眠药中毒：初期瞳孔缩小，对光反射存在，晚期瞳孔呈麻痹性散大，对光反应消失。
?氰化物中毒：重者瞳孔可散大。
?急性酒精中毒：昏睡期可表现瞳孔散大，神志不清，对光反射消失。
?麻醉剂中毒：早期瞳孔缩小，麻醉加深后瞳孔相对散大。
医院钟勇教授审核
参考文献:
1、眼科学/葛坚，王宁利主编-3版-北京；人民卫生出版社，
2、魏世辉.神经眼科临床瞳孔检查[J].中华眼科杂志,,52(12):-.
3、钟勇.重视瞳孔检查在神经眼科疾病诊断中的作用[J].中华眼科杂志,,45(12):-.
配图来源：站酷海洛
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