当前位置： 视神经炎 > 视神经损伤 > A耐药结核病化疗过程中药
当前位置： 视神经炎 > 视神经损伤 > A耐药结核病化疗过程中药
耐药结核病在长期的化疗过程中出现的与用药目的无关的反应,就是药品不良反应(ADR)与非耐药结核病相比较,耐药结核病的化疗需要5～6种包括针剂在内的药物联合使用,种类多、疗程长、药物不良反应发生率高且难预测，处理难度大。常见的如药物性肝损伤、听力下降、耳鸣、胃肠道不适、皮肤改变、关节酸痛、精神神经毒性等，发生后如处理不当容易造成治疗中断、失败、诱导或加重耐药的产生。如何正确处理耐药结核病化疗过程中出现的药品不良反应，对于提高耐药结核病患者治疗的依从性及治疗成功率具有重要的意义。
抗结核药物的分组
抗结核药物可分为一线和二线药物，为了方便耐药结核病化学治疗药物的选择和方案的设计，根据药物的杀菌活性、临床疗效和安全性，年WHO相关指南及年中国防痨协会发布的相关指南将抗结核药物分为五组。表1为我国耐药结核病治疗药物的分组。年WHO相关指南在五组抗结核药物的分组中对治疗利福平耐药结核病(RR-TB)及耐多药结核病(MDR-TB)的药物进行了推荐,分为A、B、C、D(D1、D2、D3)组,见表2。
耐药结核病化疗过程中不同药品所致不良反应的处理
一、氟喹诺酮类药物（莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星）
氟喹诺酮类药物的药品不良反应具有一定的共性，最常见的是胃肠道反应及中枢神经系统的反应（比如头痛、头晕）、心电图异常（比如Q-T间期延长）、糖代谢紊乱、光毒性、肌腱与关节疼痛、皮肤超敏反应，以及一定程度的肝脏毒性。有肌腱损伤或断裂的报道。
1.左氧氟沙星：其不良反应按照发生频率的高低分别为胃肠道反应、超敏反应、中枢神经系统反应。停药指征界定为：严重的过敏反应、跟腱炎、药物引发的肾功能异常。一般的肌肉酸痛不应作为停药的指征。
2.莫西沙星：最常见的不良反应是消化系统反应，依据发生频率位居前列者有恶心、肝功能异常、呕吐、腹部不适；其次是神经系统反应，包括头晕、头痛、失眠、嗜睡等；再其次是血液系统反应，包括白细胞、血小板减少等；其他的不良反应有心血管反应（如心悸、Q-T间期延长等）、超敏反应、肌肉及关节酸痛等。停药指征除了与左氧氟沙星相同外，发生Q-T间期延长而超过0.48ms时应停止使用.
3.加替沙星：主要需警惕可能引起的血糖异常，其他不良反应可有胃肠道症状、皮肤过敏反应、神经系统反应等。原则上糖尿病患者、糖耐量异常的患者不予以使用。
二、二线注射类药物（卷曲霉素、阿米卡星、链霉素、卡那霉素）
注射类氨基糖苷类和多肽类药物的不良反应具有共性，包括耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。
1.卷曲霉素：其最常见的不良反应是血尿、尿量或排尿次数减少、低钾血症、肾毒性；耳部及前庭症状发生率较少。当发生血尿、听力下降及耳部症状等不良反应后，应予以停用。
2.阿米卡星/卡那霉素：常见的不良反应依次为耳毒性、肾毒性、神经肌肉的阻滞作用、超敏反应、造血系统影响、呼吸系统损伤。发生听力减退、耳鸣等耳部症状后，应予以停药，停药后大多数症状可逆转，但原则上不再予以使用。
3.链霉素：其不良反应除了上述耳毒性、肾毒性外，比较常见的有超敏反应，以发热、皮疹为主。有报道可发生非常严重的大疱性表皮松解症（EB）。链霉素出现上述不良反应后应予以停药，原则上不再使用。
三、其他核心二线药物
1.丙硫异烟胺与乙硫异烟胺：两者的不良反应比较常见的为胃肠道反应、厌食、流涎、口中金属味、恶心，其中以服药后恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛及肝功能损伤较为常见。
轻症不良反应予以对症处理、减少剂量即可，严重不良反应则应予以停药。停药指征,严重药物性肝损伤、严重超敏反应。一般的胃肠道反应及轻度过敏反应症状不是停药指征。
2.环丝氨酸：其可能发生的不良反应依次为神经系统、精神类不良反应胃肠道反应。一旦发生精神、神经症状，则需立即停药。
3.特立齐酮：该药的毒性较环丝氨酸低，不良反应较环丝氨酸少。
4.利奈唑胺：该药物引起的不良反应主要是对血液系统的影响，如骨髓抑制作用包括血红蛋白、白细胞或血小板的减少，还有乳酸酸中毒。发生严重的骨髓抑制及周围神经炎等表现则需要停药处理。轻度的不良反应可对症处理，同时需要密切观察症状的变化。
5.氯法齐明：其不良反应包括：（1）光敏反应、皮肤黏膜着色为其主要不良反应。（2）约70%～80%的患者用药后会发生皮肤鱼鳞病样改变，尤以四肢和冬季为主。停药后2个月可好转。（3）可致食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。总体从临床观察，氯法齐明引起的最常见的不良反应是皮肤色泽的改变，其他引起的不良反应如肝功能异常等显得不突出，而发生皮肤色泽的改变不是停药指征。
四、其他药物（非MDR-TB核心药物）
1.高剂量异烟肼：
由于使用剂量超过常规使用量,容易发生药物性肝损伤、胃肠道及神经系统不良反应。
2.对氨基水杨酸：其不良反应以胃肠道反应及肝功能损伤为主。若发生
超敏反应，如皮肤瘙痒、皮疹、剥脱性皮炎、药物热及嗜酸粒细胞升高等，应立即停药；此外还有肾脏刺激症状，如结晶尿、蛋白尿、管型尿、血尿等不良反应。患者甲状腺功能低下时，合用乙硫异烟胺时会加重甲状腺功能低下的风险。
3.贝达喹啉：是一种全新的抗结核药物。最常见的不良反应是Q-T间期延长，Q-Tc(经心率矫正的Q-T间期)大于ms者可达11%,但无心律失常及有症状心血管疾病的发生。其他不良反应还有胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛、纳差），关节疼痛，头痛；其他少见的不良反应有高尿酸血症、磷脂在身体组织中的积累表现、氨基转移酶增高、胰腺炎等。
4.德拉马尼：德拉马尼是一种硝基咪唑恶唑类衍生物，也是一种全新的抗结核药物。不良反应以胃肠道反应、失眠为主，虽然Q-T间期延长可见,却无晕厥、心律失常等临床症状。其他的不良反应如下：心血管系统反应（如心悸）、神经系统反应（如头痛、感觉异常、震颤、头晕、耳鸣等）、精神症状反应（如精神不振）、骨骼肌肉不良反应（如关节或肌肉疼痛）、血液系统反应（如网织红细胞增多），以及低血钾、高尿酸血症等。
5.对氨基水杨酸-异烟肼：患者对该药的耐受性佳，不良反应较少，偶有头晕、头痛、失眠、发热、皮疹、恶心、乏力、黄疸、周围神经炎、视神经炎及血细胞减少等。肝肾功能不良者和有精神病史、癫痫病史及脑外伤史者慎用。精神病、癫痫、严重肝功能障碍患者禁用。
6.亚胺培南-西司他丁及美罗培南：最常见者依次为神经系统、消化系统及循环统的不良反应。
7.阿莫西林-克拉维酸钾：用于感染性疾病中报道最多的不良反应是皮肤及其附件损伤，表现为皮肤过敏症状；其次是消化系统反应，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；再其次为神经系统反应，表现为头痛、头昏、眼花等。
五、一线口服抗结核药物
1.异烟肼：常见的不良反应按照发生频率依次为胃肠道反应（包括食欲不振、恶心等）、超敏反应（包括药物性皮疹等）、肝功能损伤、神经系统反应（包括头痛、精神异常、外周神经炎等）、血液系统反应，相对少见的主要包括血白细胞减少、贫血等。
2.利福平：其不良反应按照发生频率依次为消化道反应（包括恶心、呕吐、胃部不适、腹泻等）、药物性肝损伤、超敏反应（包括药物性皮疹、发热、“流感样症候群”等）；另外，血液系统反应也较常见，包括白细胞及血小板减少、贫血等，偶见溶血性贫血。
3.利福喷丁与利福布汀：利福喷丁与利福平同属利福霉素类药物，各项不良反应的发生较利福平轻微；包括胃肠道反应、药物性肝损伤、超敏反应、血液系统异常，但是其发生率均较利福平低，安全性较佳。
4.吡嗪酰胺：该药可引起氨基转移酶升高、肝肿大、过敏反应，肝损伤与使用的剂量和疗程有关，老年人、酗酒、营养不良者肝损伤的发生率增加；其次，可引起高尿酸血症、关节疼痛、胃肠道反应，后者表现为食欲不振、恶心呕吐。个别患者可发生光敏反应，皮肤暴露部位呈红棕色。停药指征：痛风发生、严重的药物性肝损伤、严重的超敏反应。轻度关节及肌肉酸痛、血尿酸浓度升高均非停药的绝对指征。
5.乙胺丁醇：该药主要的不良反应是视神经毒性，表现为视物模糊、眼球胀满感、异物感、流泪、羞明等，严重者视力减退、视野缺损、辨色力减弱、甚至失明。停药指征：视力持续下降*视物模糊。
耐药结核病化疗过程中各类系统不良反应的处理
一、消化系统不良反应
1.恶心呕吐：可疑的药物为乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇、异烟肼、贝达喹啉、阿莫西林-克拉维酸、氯法齐明或其他药物。
处理方法：（1）应排除非药物性因素引起的恶心、呕吐症状，比如是否存在消化系统的急慢性疾病，如胃炎、肝炎等，以及妊娠等。（2）评估症状的严重性，症状为轻、中度的，可对症处理，不必停药；若轻、中度症状经过处理后无好转且症状逐渐加重而出现严重症状者，则停止可疑药物，并观察停药后症状的改善情况。恶心、呕吐严重的患者，需要了解有无脱水、电解质紊乱的发生。若有指征，应补充水分、纠正电解质紊乱。如果患者呕吐物带血，应检测血红蛋白指标，对可能存在的胃肠道出血性疾病进行治疗；同时给予对症治疗，比如止吐、抗酸等。（3）乙硫异烟胺、丙硫异烟胺和对氨基水杨酸的组合通常会导致发生较高可能的胃肠道不良反应。（4）该不良反应通常是剂量依赖性，部分药物将剂量减小，症状可随着减轻。停用可疑药物的措施必须严格掌握。（5）为了减少不良反应的发生，部分药物可分开服用（如吡嗪酰胺、丙硫异烟胺等），或睡前服用（如利福喷丁）。（6）为了保障抗结核药物治疗的顺利进行，对于症状较轻的患者给予对症治疗后症状缓解者，可不必停用可疑的抗结核药物。
2.腹泻、胃肠胀气：可疑药物为对氨基水杨酸、氟喹诺酮类药物、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、利福霉素类药物，以及其他广谱抗生素。
处理方法：（1）评估症状的严重性，轻度及中度可不必停药，严重症状者停用可疑药物；（2）单纯腹泻（无血便及发热），可口服洛哌丁胺（易蒙停）止泻；（3）腹泻严重者，除了停用可疑药物，应监测电解质（尤其血钾）和脱水情况，及时进行补充；（4）对于症状严重程度与用药剂量相关的药物（比如对氨基水杨酸），可减少其使用剂量，先从小剂量开始，2周内逐渐增加至足量.
3.胃部不适、腹痛：可疑药物按照发生频次依次为对氨基水杨酸、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氯法齐明、氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、异烟肼及其他药物。
处理方法：（1）评估症状的严重程度，轻、中度者可不必停药，进行对症处理。（2）在诊治思路上，首,先应想到腹痛可能与相关并发症有关，如胰腺炎、乳酸性酸中毒及肝炎。怀疑上述可能原因后，应立即完善相关的检查给予明确。（3）若症状与胃炎相似（上腹部不适或烧灼感、反酸），可使用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等缓解症状；制酸剂则可能降低氟喹诺酮类药物的吸收，应避免使用。（4）严重胃部不适及腹痛者，可短时停用可疑药物（如1～7d），同时观察停药后症状的变化；若未减轻，应即刻进行消化系统相关检查，并根据检查结果进行及时治疗；（5）对于不良反应与用药剂量相关的可疑药物，可尝,试减少可疑药物的用量，观察症状的改善情况，并权衡利弊，决定该药物的取舍。
4.肠道菌群失调：可疑药物为长期联合使用的多种抗生素，如氟喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类药物等。
处理办法：根据症状的轻重进行合适的处理，轻、中度症状予以口服培菲康等治疗，一般症状可逐渐减轻；腹泻严重者需要进行补液等对症治疗，必要时短期停用可疑药物，待胃肠道症状恢复后可再尝试逐渐添加，同时注意口服促进肠道菌群平衡的药物。以缓解症状或防止再次发生。
5.药物性肝损伤：可疑药物为吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、乙胺丁醇等。
处理方法：一旦出现药物性肝损伤，应该遵循一定的原则进行处理：（1）治疗前应该综合评估患者的结核病病情、肝损伤程度、相关危险因素及全身情况等。（2）仅丙氨酸氨基转移酶（ALT）3倍正常值上限(ULN),无明显症状、无黄疸，可在密切观察下行保肝治疗并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物；（3）ALT≥3倍ULN或总胆红素≥2ULN,应停用肝损伤发生频率高的抗结核药物,行保肝治疗,同时进行密切观察；（4）ALT≥5倍ULN或ALT≥3倍ULN并伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3倍ULN，应立即停用所有抗结核药物，积极进行保肝治疗，严重肝损伤患者应住院采取综合治疗措施，有肝功能衰竭表现时应积极采取抢救措施；（5）如果重新使用某种药物导致再次出现肝损伤症状和肝氨基转移酶升高，应考虑永久性停用此药物；（6）待患者肝功能恢复正常后，需要选择对肝功能损伤影响较小的抗结核药物以组成新的方案进行治疗及评估，同时加强监测肝功能的变化，防止再次发生药物性肝损伤。
二、神经及精神系统不良反应
1.周围神经病：可疑药物包括异烟肼、环丝氨酸、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、利奈唑胺、氟喹诺酮类药物、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、乙胺丁醇等。
处理方法：应根据症状的轻重程度分别予以治疗。（1）维生素B6（10mg/片），每次1～2片，每天3次口服，可逐渐加量，最大总剂量mg/d；（2）减低可疑药物的用量；（3）必要时停用可疑药物；（4）对于麻痛等感觉症状明显者可应用三环类抗抑郁药物和抗惊厥药物。
2.头痛：可疑药物为环丝氨酸、贝达喹啉。
处理方法：同样根据症状的轻重程度不同予以不同的处理。（1）轻度头痛者予以镇痛剂，如布洛芬,或对乙酰氨基酚；（2）难治性头痛可使用低剂量三环类抗抑郁药；（3）鼓励进行水化治疗；（4）起始采用低剂量环丝氨酸（～mg/d；每次md，每日1～2次口服）治疗有助于减轻治疗初期的头痛症状,以后缓慢在1～2周内增加剂量至足量或适量。在治疗中应排除导致头痛的其他因素。
3.抑郁、自杀倾向：可疑药物包括环丝氨酸、氟喹诺酮类药物、异烟肼、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺等。
处理方法：先对患者进行心理咨询；抑郁症状比较明显时，初期给予抗抑郁治疗（选用5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀或者类似药物）。考虑到药物间的相互作用，不应给患者使用利奈唑胺；降低可疑药物的用量或停用可疑药物；自杀倾向者予以住院治疗并进行24h监护并停用环丝氨酸,进行精神心理咨询及抗抑郁治疗；降低异烟肼、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺剂量，直到患者症状稳定。
4.精神症状：可疑药物包括环丝氨酸、异烟肼、对氨基水杨酸-异烟肼、氟喹诺酮类药物、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺等。
处理方法：短暂停用可疑药物（1～4周）直到精神症状得到控制，最有可能的药物为环丝氨酸，其次为高剂量异烟肼；中、重度症状持续存在，应给予抗精神病治疗；患者有危及到他人的行为时，应收入精神病房；降低可疑药物的用量或停用可疑药物；增加口服维生素B6，最大剂量可达mg/d)；部分MDR-TB患者需要全程持续进行镇静药物治疗。
5.癫痫（惊厥）：可疑药物包括环丝氨酸、异烟肼、对氨基水杨酸-异烟肼、氟喹诺酮类药物等。
处理方法：一旦发生，应立即停用可疑药物，同时除外中枢神经系统感染。抗癫痫（惊厥）治疗常用左乙拉西坦、卡马西平或丙戊酸。增加维生素B6至最大剂量（mg/d)
6.前庭功能障碍（耳鸣、眩晕、站立不稳）：可疑药物包括链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、环丝氨酸、氟喹诺酮类药物、异烟肼、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、利奈唑胺等。
处理方法：早期前庭功能障碍者采用注射类抗结核药物时，可改为每周2次或3次给药,氨基糖苷类药物换用卷曲霉素。经过上述调整后患者症状继续进展时，应停用注射类抗结核药物；其余可疑的口服药物经评估后，可采取减少剂量的方法或停药观察。
7.听力减退（同样见于上述前庭功能障碍）：可疑药物包括链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、克拉霉素等。
处理方法：进行电测听检查了解听力的损害情况，并与初始听力对比。使用氨基糖苷类注射药物的患者，若对氨基糖苷类药物敏感，则换用卷曲霉素；一旦发生听力下降，应停用可疑药物；MDR-TB患者开始治疗时应该了解其过去听力病史,使用过氨基糖苷类药物的患者若有听力受损的病史,使用时应该加强听力监测。
8.视觉损伤及视神经炎：可疑药物包括乙胺丁醇、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、利奈唑胺、利福布汀、异烟肼、链霉素等。
处理方法：停用乙胺丁醇并不再重新使用，转诊眼科专家。
9.味觉损伤（金属味）：可疑药物包括乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、克拉霉素、氟喹诺酮类药物等。
处理方法：吮硬糖或嚼口香糖都有效；停药后味觉即可恢复，鼓励患者耐受这种不良反应。
三、皮肤药物不良反应（过敏反应）
可疑药物：吡嗪酰胺、氟喹诺酮类药物、氯法齐明、利福布汀或任何药
物。在HIV阳性的结核病患者中可发生由氨硫脲引起的严重皮肤反应。
处理方法：（1）反应轻微者，一般予以相应的治,疗后几周即可消失，不必停药。如利福平或吡嗪酰胺引起的皮肤红斑为常见的轻微过敏反应，随着时间的延长可自行消退。也可适当使用抗组胺药，如第一代抗组胺药苯海拉明，或第二代抗组胺药氯雷他定、西替利嗪等。（2）严重过敏反应者，皮疹遍布全身，伴随全身症状，如发热、内脏功能异常，严重者累及黏膜，以及产生皮肤松解剥脱；应立即停用所有治疗药物，采用标准的应急方案处理过敏反应，直至过敏状态好转。（3）患者过敏状态完全恢复正常后，逐一试用治疗药物，从最不易引起过敏反应的药物开始，对高度可疑的过敏药物原则上不推荐再次使用。（4）消除其他潜在的可能引起皮肤过敏反应的因素（比如疥疮、昆虫叮咬、食物或其他环境因素）。（5）异烟肼和含酪胺的食物（奶酪、红酒）同时服用可引起潮热、瘙痒、心悸。如果发生这种情况，建议患者避免同时服用。（6）在制定抗结核药物治疗方案之前，需仔细询问患者既往的药物过敏史。对于过敏病史明确的药物应在患者治疗卡片上标识并不予以选用，亦应注意避免使用存在交叉过敏反应可能的药物；皮肤干燥是使用氯法齐明的一个常见的、严重的不良反应（特别是糖尿病患者），建议对患者加强保湿措施。（7）特殊情况必须使用某类药物者，可,使用脱敏疗法，但不推荐对链霉素、利福平等药物使用该方法。
四、肾脏及电解质异常
1.肾毒性：可疑药物包括链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素等。
处理方法：（1）停用可疑药物；（2）如果以前方案中使用过氨基糖苷类注射剂，建议使用卷曲霉素。（3）在密切监测血肌酐的前提下试用间歇疗法（2～3次/周），如果血肌酐仍持续上升，停止使用注射剂。（4）根据肾小球滤过率调整相应的抗结核药物，肾小球滤过率测定建议采用基于血清肌酐的公式，如慢性肾脏病流行病学合作研究组（CKD-EPI）肾小球滤过率评估方程。在治疗时注意排除其他加重肾功能损伤的因素（如使用非甾体类抗炎药物、并发糖尿病、使用其他药物、脱水剂、并发充血性心力衰竭、尿路梗阻等）。
2.电解质紊乱：可疑药物包括卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星、链霉素等。
处理方法：（1）监测血钾浓度；（）若血钾降低，同时应检查血镁、血钙浓度；（3）按需补充电解质，如不能检测血镁浓度，对低钾血症患者可行经验性的补镁治疗；（4）若出现严重的低钾，需住院治疗；暂时停止引起血钾降低的药物，如卷曲霉素；（5）口服电解质治疗应与氟喹诺酮类药物治疗分开，因为口服电解质会影响氟喹诺酮类药物的吸收；（6）要注意到口服补钾可能引起恶心和呕吐，口服补镁可引起腹泻。
3.乳酸酸中毒：
可疑药物为利奈唑胺。
处理方法：停用利奈唑胺。乳酸酸中毒可通过血液检测乳酸水平进行监测。
五、血液系统损伤
可疑药物：利奈唑胺、氟喹诺酮类药物、利福霉素类药物。
处理方法：（1）若骨髓抑制的程度较轻，可暂时,不停药，但需加强监测血象的变化；若发生骨髓抑制并逐渐加重，比如白细胞、红细胞及血小板等三系减少，以及重症贫血、血小板持续下降，则立即停用利奈唑胺等可疑药物。（2）若骨髓抑制解除且利奈唑胺对该治疗方案很重要，则可考虑重新低剂量使用利奈唑胺（mg/d,顿服）,但需要加强监测；对于氟喹诺酮类及利福霉素类药物则略有不同，除非其对于方案的组成及制定同样非常重要，停药后一般情况下不考虑再次使用。（3）严重贫血、血小板减少时，可输注红细胞悬液或单采血小板。（4）注意排除非药物相关因素引起的血液系统损伤。
六、心血管系统不良反应
主要为Q-T间期延长及心律失常。
可疑药物：贝达喹啉、氟喹诺酮类、克拉霉素、氯法齐明。氟喹诺酮类药物中，莫西沙星和加替沙星最有可能延长Q-T间期,而左氟沙星和氧氟沙星引起该反应的风险较低。
处理方法：反复心电图检查确认是否为Q-Tc间期延长。若Q-Tc值超过ms,应该停用贝达喹啉；Q-Tc间期延长应考虑停用相关药物。检查血钾、钙及镁水平，建议保持血钾水平高于4mmol/L,血镁水平高于0.74mmol/L。氟喹诺酮类使用时避免同时使用可能延长Q-T间期的药物，如西沙比利、红霉素、抗精神病药物和三环类抗抑郁药等。在已知有Q-T间期延长的患者中应该避免使用该类药物，如无法纠正的低钾血症患者、接受ⅠA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）或Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物治疗的患者。Q-T间期延长的程度可能随着药物浓度的增加而增加，故药物使用时不应超过推荐剂量和推荐的注射速度。若有发生尖端扭转型室性心动过速的危险，风险超过了药物带来的益处，则考虑停用莫西沙星。
七、内分泌系统及代谢异常
1.甲状腺功能低下：可疑药物为对氨基水杨酸、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺。
处理方法：给予左旋甲状腺素治疗。一般可继续进行抗结核药物治疗。停用对氨基水杨酸、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺后甲状腺功能可以完全恢复。
2.糖代谢障碍：可疑药物为加替沙星、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺。
处理方法：应用加替沙星时可导致高血糖或低血糖症，一旦发生即停止使用加替沙星，而用莫西沙星替代。良好的血糖控制在治疗期间十分重要。
3.高尿酸血症：可疑药物为吡嗪酰胺、乙胺丁醇。
处理方法：应用吡嗪酰胺、乙胺丁醇的患者尿酸水平会增高，轻度增高者可观察血尿酸水平变化并减少高嘌呤食物的摄入，同时多饮水和适当服用碳酸氢钠片。必要时可口服别嘌呤醇、苯溴马隆以控制尿酸水平，同时多饮水。若
4.男子乳房发育症：可疑药物为异烟肼、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺。
处理方法：必要时停药，症状即可改善。乳房增大令人棘手，尤其对于男性患者，溢乳也有报道。需要鼓励患者忍受这种不良反应。
5.脱发：可疑药物为异烟肼、乙硫异烟胺与丙硫异烟胺。
处理方法：一般不严重，无需特殊处理。鼓励患者忍受这种不良反应，一般停药后毛发会重新生长。
八、运动系统损伤
1.肌肉骨骼损伤：可疑药物包括吡嗪酰胺、贝达喹啉、氟喹诺酮类药物与乙胺丁醇等。
处理方法：用非甾体类抗炎药物治疗（吲哚美辛50mg/次,2次/d；或布洛芬mg/次，3次/d）,同时降低可疑药物的用量；若仍然不能缓解症状，则停用可疑药物；有些时候即使不予以任何干预措施，关节痛症状会随着治疗时间的延长而逐渐缓解。
2.肌腱炎和肌腱断裂：可疑药物为氟喹诺酮类药物。
处理方法：制动，减轻关节负荷。减少用药剂量或停用氟喹诺酮类药物；应用非甾体类药物，如布洛芬mg/次,4次/d。氟喹诺酮类药物引起的腱断裂常发生在患者进行体育锻炼时，老年患者及并发糖尿病患者更为常见。
九、其他
继发皮肤、黏膜念珠菌病。可疑药物包括氟喹诺酮类药物、其他具有抗菌作用的抗结核药物。
处理办法：（1）建议局部进行抗真菌治疗或短期内口服有效的抗真菌药物；（2）若对上述治疗的效果不明显，建议排除其他疾病（如HIV感染）。
耐药结核病化疗过程中对患者药品不良反应的监测及常用药物介绍
耐药结核病的化学治疗需多种药物联合使用，药品不良反应繁多且较难预测，尤其是二线抗结核药物，常导致患者从客观上及主观方面的停药，不利于治疗的转归，甚至加剧了耐药的程度。因此，向患者进行宣传教育，说明坚持治疗的必要性、每种药物可能的不良反应和毒性反应，以增强患者对可能发生的药品不良反应的心理准备。在治疗过程中，应密切观察药品不良反应，进行及时的记录及汇报，并进行相应的监测，以便及时采取有效的预防或处理可能发生或已经发生的药品不良反应，最大限度地保证耐药结核病化学治疗的连续性。
重视各类药物之间的相互作用
一、利福霉素类药物与其他药物的相互作用
利福霉素类药物可诱导肝药酶细胞色素PA4(CYP3A4)等酶的活性,其与以下药物合用时可影响以下药物的代谢,如抗逆转录病毒药、三唑类抗真菌药、降糖药、降脂药、心血管系统（奎尼丁）药物、环孢菌素A、三唑仑和咪达唑仑等镇静催眠药、避孕药、抗凝剂等，从而降低血药浓度、影响药效的发挥。
二、抗结核药物与抗精神病类药物的相互作用
抗精神病药物（如抗抑郁药物）与抗结核药物之间具有较明显的相互作用，如异烟肼和利奈唑胺。由于利福平会降低抗精神病药物诱导酶的作用，因此两类药的合用容易诱发精神病的发作。
三、氨基糖苷类药物与其他药物的相互作用
氨基糖苷类药物在与两性霉素B、万古霉素、头孢霉素、顺铂及袢利尿剂合用时，容易被诱发该类药物的耳毒性、肾毒性不良反应。
四、氟喹诺酮类药物与其他药物的相互作用
含有钙、镁、铝等的制酸剂能干扰氟喹诺酮类药物的吸收、影响其药物浓度，硫糖铝也能影响氟喹诺酮类药物的吸收，因此两种药物需要隔开2h以上服用,防止发生相互的影响。
五、其他药物的相互作用
异烟肼是CYP3A4的弱抑制剂，可抑制抗癫痫药物的代谢，抗癫痫药物的使用剂量应该适当减量。左氧氟沙星与茶碱类药物合用时，左氧氟沙星在体内可通过抑制肝微粒体细胞色素P系统的同工酶，引起茶碱类药物代谢减慢，血药浓度升高，从而增加出现茶碱类药物不良反应的发生。
对氨基水杨酸钠也可增强抗凝药的作用，两者合用时后者的剂量需要调整。
氯法齐明是细胞色素P同工酶即CYP3A4酶的抑制剂，而贝达喹啉是CYP3A4酶作用的底物，因此两者在联合使用治疗MDR-TB时氯法齐明可能会增加贝达喹啉的浓度,从而可能增加其不良反应的发生。
利奈唑胺在临床使用时可出现中轻度的单胺氧化酶非选择性的抑制作用，故利奈唑胺在与其他含5-HT制剂合用时，可能会增加体内5-HT的浓度而引发5-HT的毒性作用,称之为5-HT综合征。
小结
耐药结核病的药品不良反应的处理对保证耐药结核病患者进行顺利及有效的治疗至关重要。首先，要熟悉所有抗结核药物可能会发生不良反应的特征；其次，在发生了不良反应后，以最快的速度判断可疑药物的种类、症状的严重程度，以及准确把握处理的方法和停药指征。在处理各个系统的药品不良反应时，需要多学科会诊进行联合治疗，熟悉常用的抗结核药物的相互作用及药品不良反应的监测。了解以上各个关键点能有效地预防及治疗不良反应的发生。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《耐药结核病化疗过程中药品不良反应处理的专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中国防痨杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
.6.8
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.niaolgr.com/sjss/5863.html
