北京中科白瘕风 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/编者按：
眼科疾病，往往与全身疾病有着密不可分的联系。眼科医生如何从局部细节推断诊断？如何从蛛丝马迹中寻找病因真相？此期惟视诊室就迎来这样一名中年男性，他出现反复发作视物模糊伴流感症状，你会考虑什么疾病？是单纯的眼部疾病，还是合并全身的其他问题？让我们发散思维，寻求真相。
病情回顾
反复“流感”伴视物模糊
一名41岁的男性，因“左眼视物模糊和眼痛2周”就诊。开始出现视物模糊时，患者同时出现肌肉疼痛、关节肿胀和头痛的症状。除视力模糊外，其余症状均在3天后自行消失。患者在既往的5个月内，几乎每个月都有类似的流感样症状和视物模糊发作，发作间期症状完全消失。眼部检查：视力：右眼20/20，左眼指数/1英尺。左眼视野缩小，相对性传入性瞳孔障碍。双眼眼前段及右眼眼底未见明显异常。左眼眼底检查发现广泛性视乳头水肿，视盘颞侧下缘见神经纤维层出血，视乳头旁视网膜下液累及黄斑。辅助检查：眼眶磁共振成像(MRI)显示左侧视神经前部肿胀，球后视神经无肿块或高信号。脑部MRI结果正常。
图：A：左眼视神经的光学相干断层扫描(A)B：左眼眼底照相
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答案：B.血液感染性和炎症性物质检测
诊断：汉氏巴尔通体感染导致的视神经视网膜炎
答案分析
健康患者出现单眼视乳头水肿需与视神经炎、眼眶压迫和其他炎症性或感染性疾病相鉴别。患者年龄41岁，非动脉炎性前部缺血性视神经病变在这个年龄段不常见。患者眼部MRI未显示球后肿块或高信号，不提示眼眶压迫，视盘水肿的程度同样不提示脱髓鞘或视神经脊髓炎性视神经炎。患者出现的相关全身性症状倾向于感染性或炎症性病因。因此，血液感染性和炎症性物质检测(选项B)是首要的选择。颈部磁共振血管造影(选项A)不是首选的答案，因为该病例与动脉疾病导致的缺血性视力丧失表现不一致。观察(选项D)不是首选，因为血液检测诊断出的某些病因可能需要直接治疗。口服泼尼松(选项C)不是首选，因为感染性疾病不能用激素作为单一的治疗方案。
血液检测，真相大白
对患者进行血液检测，血沉、C反应蛋白、抗核抗体、全血干扰素试剂、HIV、快速血浆反应素、莱姆氏IgG/IgM、弓形虫IgG/IgM、汉氏巴尔通体IgG/IgM和抗磷脂面板结果显示，C反应蛋白水平轻度升高，汉氏巴尔通体IgG(1：)阳性，IgM阴性。在症状出现3周后的随访检查中，观察到左眼黄斑星状斑点改变。
图：首次出现视神经症状2周后，眼底影像显示持续严重的视乳头水肿、黄斑水肿和星状斑点改变。
猫抓病导致的视神经视网膜炎
汉氏巴尔通体感染（猫抓病）的眼部表现包括神经视网膜炎、视神经病变、前葡萄膜炎、脉络膜新生血管、局灶性视网膜炎/脉络膜炎和/或玻璃体炎。虽然神经视网膜炎是猫抓病最常见的眼后段受累表现，但单纯的视盘水肿是该疾病的早期表现。黄斑星状病变是汉氏巴尔通体神经视网膜炎的特征性表现，但并不是在所有患者中都会发生，而且通常在发病早期消失。黄斑星状病变不是神经视网膜炎的特异性表现，也可发生在前段缺血性视神经病变、视盘肿瘤、视乳头水肿和中毒等疾病中。磁共振成像有助于排除炎症性球后视神经病变，如视神经炎。虽然全身抗生素在眼部疾病中的作用存在争议，但口服多西环素和利福平4-6周联合口服类固醇可以缩短病程，加速视力恢复。该病长期视力预后良好，后遗症小。然而，在某些情况下，可能会发生轻微的视网膜色素改变和感染后视神经病变。
急性汉氏巴尔通体感染通常是自限性的，表现为淋巴结肿大和发烧，继发于抓伤或咬伤部位的非压痛性红斑丘疹和肉芽肿，随后出现流感样症状。5%至14%的患者可能发展为播散性疾病，包括5%至10%的患者患有眼部巴尔通体病。伴有红斑的慢性感染血液检测汉氏巴尔通体IgM阴性，IgG滴度升高。虽然IgM滴度阳性支持近期巴尔通体感染的诊断，但阴性不能排除诊断。因此，最有用的汉氏巴尔通体诊断试验仍然是IgG。
患者预后
该患者接受多西环素、利福平和泼尼松治疗持续6周。开始治疗3周后，患者左眼视力提高到20/，黄斑视乳头水肿改善。治疗开始的7周后，左眼视力为20/70，视盘水肿消退。
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