免疫时代,哪些肺癌患者还需要化疗和抗血管

免疫治疗时代，肺癌化疗和抗血管生成治疗的地位是否下降？治疗人群该如何选择？

ASCO，来自法国里昂LéonBérard肿瘤中心肿瘤内科的MauricePérol教授为我们带来了非小细胞肺癌（NSCLC）化疗和抗血管生成治疗方案选择的专题报告。

化疗、抗血管生成治疗方案的地位如何？

化疗地位：下降/维持

（1）癌基因成瘾性肿瘤：不能选择靶向治疗药物的复发肿瘤患者。

（2）无靶向治疗基因位点的NSCLC：化疗成为二线治疗方案，一线治疗的基石地位被免疫检查点抑制剂（ICI）替代，但是现在大多数患者仍然使用以铂类药物为基础的化疗方案联合ICI。

抗血管生成治疗地位：局限

（1）根据中期OS获益数据：

非鳞NSCLC一线方案：贝伐珠单抗联合铂类药物为基础的二联方案；

二线方案：雷莫芦单抗（不需组织学结果）；尼达尼布联合多西他赛用于腺癌。

（2）抗血管生成药物在EGFR突变患者具有特殊地位。

（3）现仍没有预测性的生物标记物。

免疫时代的维持治疗方案如何选择？

综合PARAMOUNT研究、AVAPERL研究、EA研究及COMPASS研究，Pérol教授指出，

（1）非鳞NSCLC使用培美曲塞证据级别较高。

（2）根据临床经验，维持治疗方案推荐：

①贝伐珠单抗：低毒性水平，卡铂-紫杉醇-贝伐珠单抗方案的维持治疗。

②培美曲塞：顺铂/卡铂-培美曲塞诱导治疗后的首选维持治疗方案。

③非鳞NSCLC诱导治疗使用贝伐珠单抗的患者，标准维持治疗方案如何选择？无有效证据证明，贝伐珠单抗和培美曲塞联合用药可替代贝伐珠单抗或培美曲塞单药治疗。

Pérol教授对比了EA研究及COMPASS研究（WJOGL）的异同点，对数据进行分析。

EA研究：培美曲塞、贝伐珠单抗或两者联合维持治疗晚期非鳞NSCLC，研究结论为贝伐珠单抗或培美曲塞单药是晚期非鳞NSCLC的最佳维持治疗方案，鉴于该研究未发现联合用药带来的生存获益，因此，不推荐贝伐珠单抗和培美曲塞联合用药。

COMPASS研究（WJOGL）：无EGFR敏感突变的晚期非鳞NSCLC采用卡铂、培美曲塞和贝伐珠单抗诱导治疗后，继续使用贝伐珠单抗联合或不联合培美曲塞维持治疗的Ⅲ期随机试验，研究结论为虽研究没有达到主要研究终点，但是对于EGFR野生型患者，贝伐珠单抗联合培美曲塞延长了患者的总生存（OS）。

（3）化疗联合ICI是非鳞NSCLC治疗重要组成部分，包括培美曲塞（+帕博利珠单抗）或贝伐珠单抗（+阿特珠单抗），其中需要重新评估化疗药的作用。

化疗或抗血管生成药物可用于改善EGFR突变NSCLC一线治疗吗？

（1）EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）与Anti-VEGF联合治疗：

①机制上可协同抑制EGFR和VEGF途径，特别是对于EGFR突变的NSCLC。

②一代EGFRTKI及贝伐珠单抗联合应用研究结论：临床相关的无进展生存（PFS）改善（J、NEJ）；未发现OS改善（J）；因为选择的人群使试验结果具有争议（日本试验、小样本、大多数为PS0）。

③雷莫芦单抗≠贝伐珠单抗，因为雷莫芦单抗结合的是VEGFR2的细胞外结构域，不与VEGF-A/VEGFR1结合。RELAY研究表明，雷莫芦单抗与厄洛替尼联用可改善PFS。

（2）EGFRTKI与化疗联合治疗NSCLC是否能成为一线治疗？

①可行性多年前就被证实。

②机制：潜在协同效应；EGFR突变的NSCLC的基因组异质性/多样性；提前化疗可延缓TKI耐药细胞的产生。

③卡铂-培美曲塞与吉非替尼联合应用与单独使用吉非替尼进行治疗相比，可改善PFS和OS（NEJ-Trial，Noronha），但是需要进行风险获益评估，因为联合使用方案可增加除皮肤毒性外的其他毒性反应。

（3）EGFR变异的NSCLC一线治疗方案还需要进一步深入研究，MauricePérol教授给我们进行了研究方向指导：

①需要使用OS作为方案有效性的主要研究终点，教授指出研究者需要考虑是否PFS2较PFS1更适合代表OS？

②研究方案需考虑患者耐受性、结局、治疗成本和方案可应用性。

③期待奧希替尼联合贝伐珠单抗或化疗的研究（EA），以及更多针对于突变亚型、基因共突变等肺癌类型的专项研究。

敲黑板，划重点

表1肺癌化疗和抗血管生成治疗的方案选择

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：医学界ASCO报道组

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