水痘
水痘（Chickenpox,Varicella）是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus,VZV）引起的一种传染性很强的急性传染病。
临床上表现为皮肤和黏膜上分批出现斑疹、丘疹、疱疹和结痂疹，皮疹呈向心性分布，全身症状一般较轻。
儿童时期发病绝大多数症状较轻，但新生儿和免疫缺陷者发病后有时可致死。成人少见，但症状往往较重。
本病全年均可发生，但冬春季更多见，易感儿童接触后80-90%以上均可发病，常在幼儿园、学校等集体单位引起暴发流行。
流行病学特征
1、传染源：人是VZV唯一宿主，水痘和带状疱疹患者均是传染源。传染性自出疹前1-2天至皮疹完全干燥结痂期为止。
2、传播途径：主要通过空气飞沫经呼吸道传播，另外也可通过直接接触疱疹疱浆或接触被污染的物品传播。
3、易感人群：任何年龄均可感染，以婴幼儿、学龄前、学龄期儿童发病较多，6个月以下的婴儿较少见。孕妇患水痘后可感染胎儿，形成胎儿水痘综合征。使用免疫抑制剂或细胞毒药物患者感染患病后病情严重可致死。病人患病后可获持久免疫，但以后可发生带状疱疹。
临床表现
1、潜伏期：感染VZV后到最早出现临床症状的时间10-21天，一般为14-16天，因此在集体机构（如学校、幼儿园、集体单位等人群聚集地）中对接触患者的易感者应检疫3周。
2、前驱期：婴幼儿通常无前驱症状或症状轻微，皮疹和全身表现多同时出现。年长儿童可有畏寒、低热、头痛、乏力及咽痛等表现，持续1-2天出现皮疹。成人于皮疹出现前1-2天可先有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。
3、出疹期：发热数小时至24小时出现皮疹。皮疹向心性分布，首先在躯干（胸部、背部）、头面部出现，最后到达四肢。最初皮疹为粉红色小斑疹，数小时内变丘疹，再经数小时变疱疹，斑疹→丘疹→疱疹→开始结痂，短至6-8小时，皮疹发展迅速。水疱2-5mm，基底部有一圈红晕，像“玫瑰花瓣上的露水”，疱疹变干时红晕亦消退。皮疹往往很痒。疱疹初为清澈水珠状，经24-48小时后液体变浑浊。疱疹壁薄易破，压之无坚实感。数日后从水疱中心开始干结，最后结痂，再经1-2周痂脱落，水痘皮损表浅，无继发感染者结痂脱落后不留瘢痕。口腔、咽部或外阴等黏膜部位也可见皮疹，并迅速变为水疱，随即破裂成小溃疡。因水痘发病后皮疹分批出现，在病程中可见斑疹→痂疹各期皮疹同时存在。
上述为典型水痘。临床轻型者皮疹不多，全身症状较轻，症状重者皮疹密布全身且融合，甚至累及内脏。
不典型水痘包括：出血性/进行性/播散性水痘（病程长达2周以上，主要见于免疫缺陷者或使用免疫抑制剂药物治疗的患者，严重可发生DIC，病死率20%）、先天性水痘综合征或新生儿水痘（母亲孕期妊娠20周前感染水痘，2%胎儿可发生新生儿水痘，表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，易继发细菌感染。孕妇分娩前或分娩后1周内患水痘，常可引致新生儿水痘。若孕妇患病至分娩的时间相距＜7天，新生儿常在出生后5-10天内发病，导致新生儿播散性水痘，甚至死亡，病死率可达到30%。）、大疱性水痘（疱疹融合成大疱，皮疹处皮肤及皮下组织坏死形成坏疽型水痘）。
并发症
1、皮肤细菌感染：最常见，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。包括局部皮疹化脓性感染、蜂窝织炎、急性淋巴结炎、丹毒、败血症等。
2、神经系统并发症：常见为脑炎，多发生在病程3-8天，少见于出疹前2周或出疹后3周，症状和脑脊液与一般病毒性脑炎相似，发病率＜1‰，病死率5-25%。存活者15%有癫痫、智能低下、行为障碍等后遗症。其他神经系统并发症包括吉兰-巴雷综合征、横断性脊髓炎、面神经瘫痪、伴暂时性视力丧失的视神经炎、下丘脑综合征、周围神经炎等。Reye综合征在水痘后发生者占10%，常发生于水痘后期，伴呕吐、不安、激惹，进展到脑水肿，被认为与阿司匹林有关，因此最好禁用阿司匹林退热。
3、原发性水痘肺炎：多见于成人、免疫缺陷者和新生儿，轻者无症状或只有干咳，重者有咯血、胸痛、气急、发绀等，多见于出疹后2-6天，也可见于出疹前或出疹后10天，X线检查可确诊。
4、其他：血小板减少、心肌炎、心包炎、心内膜炎、肾炎、肝炎、关节炎、胰腺炎、睾丸炎等。
实验室检查
血常规：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞升高。
病毒学检查：①电子显微镜，取新鲜疱疹液直接观察疱疹病毒颗粒，疱疹刮取疱疹基底组织涂片，用瑞特或吉姆萨染色可发现多核巨细胞，用苏木素伊红染色可见核内包涵体。②病毒分离，在发病3天内，取疱疹液接种人胚羊膜组织/纤维母细胞，分离出病毒阳性率较高。
免疫学检查：补体结合试验，出疹1-4天血清中即可出现补体结合抗体，2-6周达高峰，6-12个月后逐渐下降。急性期（出疹期）和恢复期（发病后2周左右）双份血清抗体滴度4倍以上升高可明确病原。
分子生物学检查：PCR检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的VZVDNA，是敏感、快速的早期诊断手段。
诊断与鉴别诊断
一般情况下，根据流行病学接触史和典型皮疹特征，不难作出诊断，必要时可选做相关实验室检查可明确诊断。重症患者及并发细菌感染时，需与下列疾病鉴别：
1、脓疱疮：好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，然后结痂，无皮疹分批出现的特点，黏膜处不常见，无全身症状。
2、手足口病：为肠道病毒（EV71、ECHO、Cox）感染所致，夏秋季多见，多发生于婴幼儿，手掌、足底部出现疱疹，口腔黏膜疱疹和溃疡。皮疹疱液少，疱壁厚而坚硬，疱疹不痛、不痒、不结痂，病程1周左右。
3、丘疹样荨麻疹：系梭形水肿型红色丘疹，丘疹中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，扪之较硬，分布于四肢或躯干，不累及头部、口腔，不结痂，但有奇痒感。
4、带状疱疹：VZV原发感染后常静止状态潜伏于脊神经或脑神经的神经节细胞中，此时血液中特异性抗体滴度持续处于低水平，被某些因素（受冷、热、药物、创伤、恶性病或放射线等）激活后，病毒重新复制，病毒从一个或数个神经节沿各自支配的周围神经到达皮肤，引起复发感染，特异性抗体升高，疱疹沿一定的神经干径路分布，不对称，不超过躯干的中线。局部有显著的刺痛和灼热感，偶有病灶播散或引起其他并发症。
5、单纯疱疹病毒感染：也可引起水痘样皮损，这类播散性的单纯疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊需依赖病毒分离。
6、急性脑病伴内脏脂肪变性（Reye综合征）：本病不多见，仅见于儿童。一般发生在水痘恢复期，可突然出现呕吐、意识障碍、肝大伴转氨酶升高、血氨升高、血糖和脑脊液糖有时降低，肝、肾、脑有明显脂肪变性伴重度脑水肿，病死率高，需与水痘脑炎鉴别。
治疗
水痘一般忌用肾上腺皮质激素，慎用水杨酸制剂退热。
无并发症的水痘一般不需特殊处理，仅需对症治疗：勤换衣服，勤剪指甲，戴连指手套，保持皮肤清洁，防止水疱抓破后继发感染，局部可涂莫匹罗星。在医师指导下，局部或全身使用止痒镇静药。
发热出疹期，患者要卧床休息，多喝水，并给患者提供营养丰富、容易消化的食物如牛奶、鸡蛋、水果、蔬菜等，忌吃辛辣鱼虾等食物。
遵医嘱进行药物等对症支持治疗，阿昔洛韦（无环鸟苷）是治疗水痘的首选药物，剂量为每次5-10mg/kg，8h1次，静脉滴注，滴注时间＞1h，疗程7天或直至48h无新的皮疹出现。口服用药适用于≥1岁无并发症者，80mg/(kg·d)，每次最大剂量为mg，连用5天。潜伏期服用可减轻病情。继发感染时给予适当抗生素治疗。并发脑炎应给予对症处理，包括吸氧、降低颅内压、保护脑细胞、止惊等措施。
水痘的预防
病毒抵抗力：VZV对外界抵抗力弱，不耐热，不耐酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚灭活。
预防措施：
1、对水痘患者隔离治疗应至少两周以上；在集体机构中，对接触患者的易感者应检疫3周。
2、被患者呼吸道分泌物或皮疹内容物污染的空气、被服和用具物品，采用通风、紫外线照射、暴晒、煮沸等方式消毒。
3、学校、幼儿园等集体机构在流行季节应积极开展晨午检和因病缺课监测工作，发现患者要及时隔离治疗，对密切接触者实施检疫观察。
4、接种水痘疫苗主动免疫，注射VZV免疫球蛋白被动免疫。
水痘疫苗
免疫程序：目前用于主动免疫的水痘疫苗均为Oka株VZV减毒活疫苗（Okastrainvaricellaattenuatedlivevaccine,VarV），适用于12月龄以上易感者，我国目前采用的免疫程序为1-12岁接种1剂，≥13岁接种2剂，两剂间隔4-8周，上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射，每剂0.5ml。
保护性：
1、保护率：有文献报道显示，接种1剂或2剂疫苗后，血清抗体阳转率可分别达85-89%和大于99%，对接种者预防各种程度水痘的平均效率可达83%（20-%），预防中度以上水痘的平均效率为95%，预防严重水痘的平均效率达95-%。接种1剂总体保护率73%，国产和进口疫苗的保护率及安全性相似。
2、持久性：有资料显示，接种1剂和2剂随访10年后保护效率分别为94.4%和98.3%，接种2剂后7-10年未发现突破病例。
接种注意事项：
1、禁忌症和慎用对象：对疫苗所含任何成分（疫苗成分有VZV、蔗糖、氯化钠、氯化钾、谷氨酸钠、磷酸盐）及乳糖红霉素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期妇女；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者为禁忌对象。家族或个人有惊厥史、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏性体质者者、哺乳期妇女为慎用对象。
2、接种后6周内避免使用水杨酸制剂。
3、育龄妇女接种后应至少避孕3个月。
4、疫苗需冷冻储存，取出后应立即用灭菌注射用水稀释后及时使用，如需放置，应置于2-8℃，30min内未注射应弃去不用，稀释后不可再进行冷冻。
5、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上才能接种此疫苗，防止影响效果。
6、使用其他减毒活疫苗与本疫苗应间隔1个月以上，可与麻疹、风疹和腮腺炎减毒活疫苗同时接种。
7、接种后在接种现场应至少观察30min，并备有肾上腺素，以免严重过敏反应急救用。
水痘突破病例：接种疫苗后仍发生水痘即为突破性水痘病例，须符合①有水痘疫苗接种史，接种后超过42天发生水痘；②血清抗体阳转；③发生的野生型水痘。
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