当前位置： 视神经炎 > 视神经疲劳 > 华厦临床培训眼底荧光血管造影二
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各位老师、同道，大家好，非常荣幸能通过华厦特检培训群的平台与大家一起学习、交流。
之前曾有机会和大家探讨过荧光血管造影的话题，主要是对造影的基本概念、流程及异常荧光表现进行了阐述。今天则主要和大家一起分享一些常见病种及其相关临床表现的案例。
下面我将从黄斑部、视神经病变，视网膜血管性、外伤性病变这几个方面，对临床工作中可以运用造影进行定性、定位、疗效随访的较为常见的疾病的表现展开描述。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC），中青年男性多发，在检查过程中询问病史多可发现患者具有熬夜、压力大、睡眠欠佳、吸烟、喝酒等诱发因素。由于视网膜外屏障色素上皮层的异常，导致荧光素的渗漏，并聚集在视网膜神经上皮层下。
在眼底图上我们可以看到，黄斑区出现了一个直径约2PD的类圆形水肿区域。OCT提示神经上皮层下积液，RPE隆起灶。FFA及ICGA显示在黄斑中心凹鼻侧有一个高荧光点，随造影过程逐渐增强，并出现炊烟样的荧光渗漏，晚期黄斑部荧光积存。
这是另一个病人，红圈的是其中浆病灶所在。有时候渗漏的形态除了炊烟样，也可以表现为墨渍样。
此外，随着ICGA的出现，我们发现，在有些患者在造影过程中，不仅FFA上表现出RPE的渗漏，在ICGA上病灶对应的脉络膜处也出现了渗漏点，这也提示了中浆是一种同时累及视网膜和脉络膜的病变。
视网膜色素上皮RPE的脱离（PED）同样可以造成造影剂的积存。
该眼底像上表现为边界清晰的红色类圆形病灶，oct上我们可以看到色素上皮层脱离隆起。造影图中箭头所指的就是PED所在，可以看到FFA+ICGA上病灶处斑片状的高荧光逐渐增强，但是和CSC不同的是在FFA的早期和晚期病灶大小不变，边界清晰；ICGA上，早期病灶可表现为低荧光。
根据FFA分类，黄斑部视网膜下CNV可分为1.经典型，2.隐匿型，3.混合型（同时含有经典为主型+隐匿型：①经典型为主型：典型成分占50%以上；②轻微经典型：典型成分占50%以下）。这种分类指导病情观察、治疗及预后评估。
在眼底像上我们可见黄斑中心凹一团黄白色病灶夹杂出血斑。在FFA早期可见黄斑部慢慢出现了一块边界较为清晰的强荧光，随造影过程强荧光斑逐渐增强并出现荧光渗漏，晚期局限性荧光积存，周围斑片状出血呈荧光遮蔽。
ICGA上可见对应的强荧光处有新生血管网及周围的异常分支血管网，是经典型CNV的患者。
非典型CNV在FA上常常缺乏典型的CNV表现，但是ICGA较好的穿透性在此类疾病上具有一定的优势。
医院行FFA检查诊断“右眼w-AMD、左眼色素上皮损害”的患者，的确眼底图上我们没有看到出血，但可见黄斑部有色素异常。医院加做ICGA时发现，在左眼OCT上显示RPE多个小脱离隆起的部位，在ICGA上表现出异常血管网。因此ICGA在诊断非典型CNV上有独特的意义，有条件的地方我们建议FFA+ICGA联合检查。
此外，对于这位患者，我们给他扫描了OCTA发现，ICGA上显示异常血管网的病灶处OCTA的脉络膜毛细血管层以及脉络膜层都有片状的异常血管出现，进一步证实了该患者左眼也出现了AMD改变。而这个患者当时左眼并没有较为突出的主观症状。因此造影和OCTA的综合评估对于一些早期AMD能进一步提供诊断依据。
同样我们可以根据造影检查观察CNV的疗效随访。这个患者年曾在我院诊断CNV，FFA显示当时黄斑中心凹下缘病灶处的强荧光斑，随造影过程增强并渗漏扩大，是一个典型CNV。经过治疗后于今年行FFA随访可见CNV已疤痕化，造影早期至晚期为边界清晰的荧光着染，OCT也提示病灶处为较强的神经上皮层下强反射灶，周围较干燥未见明显积液。
缺血性视神经病变多发生于老年人，在糖尿病、高血压等患者中更易发病。通常表现为视力突然减退，一般为中等程度的下降，半侧视野缺损感，大部分无眼球不适。
典型病变在眼底检查可见视乳头轻度水肿，边界视乳头周围常伴出血，视网膜动脉较细，黄斑部可见硬性渗出。FFA上可见视乳头缺血部分（上方及颞上方）充盈迟缓，其余部位视盘毛细血管代偿性扩张、渗漏、晚期着染，线状出血呈现低荧光。此类患者亦出现与生理盲点相连的象限性视野缺损，与造影充盈迟缓区域对应。
上图就是一个从眼底像、造影都比较典型的缺血性视神经病变患者
而最常见需要与缺血相鉴别的有视神经炎症改变，较为少见的有视神经肿瘤占位性病变、埋藏性视盘玻璃膜疣、颅高压引起的视乳头水肿等。
视乳头炎同样表现为眼底视乳头肿胀，造影上亦可见视盘边界不清、毛细血管扩张、渗漏，晚期强荧光着染；但多不会表现为明显的象限性充盈迟缓或线状出血。
此时我们要结合患者的病史资料，例如年龄，是否具有糖尿病、高血压等基础病，视力下降的程度以及是否具有眼球转动痛或眼球不适、电生理检查、RAPD检查等综合考虑，尤其在非典型病例上。
球后视神经炎的患者通常眼底视乳头等结构改变不明显，在造影上常常仅表现为视乳头的荧光着染。
在缺血或炎症等视神经病变晚期，视神经通常发生萎缩。
此时眼底像可见视乳头苍白，OCT提示神经纤维层厚度变薄，在FFA上可见视乳头背景荧光较暗。这个患者右眼如图表现为视神经萎缩，而左眼则是因缺血性医院就诊。
下面我们来看看几个常见的视网膜血管性疾病。
根据病变程度和FFA可以将视网膜中央静脉阻塞（CRVO）分为非缺血型/缺血型。非缺血型又称作部分或不完全性CRVO，静脉充血和迂曲是特征性表现。但是研究表明有一定比例的非缺血型CRVO可转化为缺血型。
图中FFA显示造影早期视网膜中央静脉充盈迟缓（图3、图4所示的静脉充盈时间＞10秒），静脉走行迂曲，管径扩张，网膜面见多处出血灶呈斑片状荧光遮蔽，毛细血管广泛扩张，静脉管壁随造影过程出现荧光渗漏，晚期荧光着染。
而缺血性CRVO常伴有大量无灌注区，患者视力下降明显，RAPD常阳性，容易发生新生血管，预后差。这个病例可见眼底图像已经很不清晰，提示可能存在玻璃体混浊等屈光介质不清的情况。在FFA上我们见到大片的毛细血管无灌注区，视乳头周围可见新生血管形成，视网膜前絮状荧光遮蔽，是比较典型的缺血型CRVO，且发病有一段时间了。
同样视网膜分支静脉阻塞（BRVO）也可分为非缺血型/缺血型。非缺血型BRVO的出血较少，病变血管扩张也较为轻微。常常当病变累及黄斑部时患者出现症状。该患者视网膜颞上分支静脉的一个小分支血管阻塞，其血管走行较为迂曲、管径增粗，造影上可见这支小血管充盈较其他血管慢，所属区域线状出血，毛细血管扩张、渗漏。由于该患者没有合并黄斑水肿，视力仅中度下降。
而这个病例我们可以看到，眼底像上视乳头颞上方的视网膜有片状的出血、棉绒斑，局部视网膜水肿。我们知道，造影过程中视网膜静脉期即视网膜静脉充盈的过程，大于10秒可能存在异常。图中FFA可见颞上分支静脉所属区域造影早期背景荧光充盈不均，斑片状出血荧光遮蔽，大范围的毛细血管无灌注区，箭头所示还可见血管充盈缺损。随造影过程，病变的静脉出现荧光渗漏，晚期着染。这是比较典型的缺血型BRVO。
该病例眼底图上我们看到，视网膜面尤其是视乳头周围多处的棉绒斑，视网膜水肿发白，黄斑区樱桃红改变。FFA可见造影早期ART为26.15秒，图1（T：26.15″）视网膜动脉开始充盈，到图3（T：38.46″）动脉充盈仍未完成，动静脉充盈时间显著延长。后极部多处片状荧光遮蔽，视乳头周围毛细血管扩张、渗漏，晚期荧光着染。因此这是一个视网膜中央动脉阻塞的病例。
这也是一组视网膜中央动脉阻塞的病人，我们可以看到眼底图上同样出现了视网膜苍白水肿、黄斑区樱桃红改变，但是可以看到在视乳头到黄斑的部位有舌状的橘红色网膜区域，提示此处血供相对丰富，是CRAO仅遗留了睫网动脉未阻塞。
在FFA造影早期脉络膜充盈同时，我们看到睫网动脉开始充盈，由于视网膜中央动脉阻塞，因此当睫网动脉充盈后造影剂从阻塞的中央动脉分支末梢开始向动脉主干逆行充盈，并且至造影晚期仍有部分动脉未见完全充盈。
而这个病例与前一组图正好相反，眼底像我们看到在视乳头颞侧，睫网动脉供应区域的视网膜呈苍白水肿。我们知道，FFA正常循环时，睫状后短动脉（红色箭头）充盈与脉络膜充盈同步，早于视网膜中央动脉（蓝色箭头），该组病例是睫网动脉阻塞的患者，出现了充盈倒置的现象。
随着生活水平的提升，糖网病的发病率也是逐渐增加
那么对于糖尿病视网膜病变的分期，这里我们需要了解的是，“糖尿病视网膜病变早期治疗研究组”（EarlyTreatmentofDiabeticRetiopathyStudy，ETDRS）提出的DR分级标准在科研、会议上被广泛应用，重复性好，被公认为分级的“金标准”。它规定以精确拍摄的7个方位立体眼的照片为标准对照图像，判别7视野眼底片摄影图的病变水平。也提出了重度NPDR的4-2-1原则。
目前较新的关于糖网病的分期，有年黎晓新教授执笔的糖网病分期，发表在中华眼科杂志，分为非增殖期（NPDR）和增殖期糖网(PDR)，指导早期激光干预。
其中重度NPDR符合4-2-1规则。
4：每个象限内出血点≥20个；
2：至少2象限内已有明确静脉串珠样改变；
1：至少1象限内已有视网膜内微血管异常（intraretinalmicrovascularabnormalities,IRMA）。
IRMA是增殖前期的表现，也可以是新发的血管芽，通常分布在无灌注区周围，呈树墩状或末端尖形扩张在FFA上渗漏明显。通常达到4-2-1标准就可以进行激光干预。上面这张图中我们可以看到一个象限出现了静脉串珠样改变（红箭头），多个象限出现了IRMA(红☆),各象限均可见细点状荧光遮蔽，符合重度NPDR的激光干预指标。
当出现视网膜新生血管说明进入了糖网病增殖期。这里的新生血管在FFA上会随造影过程出血大范围荧光渗漏，也需要与IRMA鉴别，后者通常在形态上不会形成血管袢。当视盘新生血管（NVD）大于1/4-1/3DA(视盘直径)，或视网膜新生血管大于1/2DA，或伴视网膜前或玻璃体出血，称之为“高危增殖性PDR”。图中我们可以看到视盘新生血管（NVD）大约1/4DA，视网膜多处大于1/2DA的新生血管形成，且视网膜前舟状出血遮蔽，是高危增殖期PDR。
而当新生血管变细纤维化形成纤维膜时，进入了纤维增殖期。纤维膜通常沿着视盘和主干血管生长，可以牵引引起视网膜局部脱离，此类患者通常需要玻璃体手术干预。图中我们可见眼底像中视乳头及视网膜面大范围的黄白色纤维增殖膜，造影上亦可见到新生血管纤维增殖膜，周围血管被牵拉走形迂曲，随造影过程，新生血管增殖膜荧光增强、渗漏，晚期着染。
FFA在糖网病全视网膜光凝后的疗效追踪及定期随访也有其价值。例如图中是进行过全视网膜光凝（PRP）的患者，FFA上就可以明确看出光斑的强度及分布密度。造影可见大量的激光斑，在没有光凝的区域仍可见无灌注区，但尚未见到新生血管等异常血管改变。
同样这也是个PRP术后患者，在自发荧光AF上便可以看见大量的激光斑痕迹，眼底像上大量白色纤维增殖膜，是一组激光疗效欠佳的病例。在FFA过程中，我们发现了：1.光斑大小差异大、形态不规则、分布不均匀；2.多处的新生血管形成，视乳头前还有片状出血遮蔽。此类患者可能就需要结合造影的图像对其进行补充光凝。因此造影能帮助临床医生更准确的定位需要补充光凝的部位，也是良好的随访指标。
coat’s病多见于男性青少年、多单眼发病。临床上常以视力低下、斜视、白瞳症就诊。临床上就诊病例多为晚期病人，眼底能够见到大量典型硬性渗出，我们需要注意的是在coat’s病早期，FFA上需要与FEVR、ROP、Eales等可能出现无灌注区、血管渗漏等疾病鉴别。
该患者通过造影可见全周视网膜均出现病灶，特征是周边视网膜渔网状（篮圈）、串珠样扩张（红圈）的毛细血管及大片无灌注区，无灌注区边上还可见新生血管（箭头）其内可见散在微血管瘤，大量硬性渗出呈低荧光改变。造影能够帮助临床医师的诊疗尽可能提供依据。
对于外伤性改变，这里主要提两个病种。
1.脉络膜破裂：由于外伤作用力导致玻璃膜、RPE、脉络膜毛细血管撕裂；可表现为视乳头或黄斑为中心的同心圆弧线；形状可呈新月形、星形、V形、H形、Y形、不规则形等。图中FFA可见玻璃体积血呈视网膜前絮状荧光遮蔽，视乳头颞下方大片视网膜下出血为低荧光，黄斑部见多条月牙状以视乳头为同心圆的脉络膜裂伤呈现逐渐增强的高荧光，晚期荧光着染。
OCT可以看到裂伤部位的RPE层不连续。
这个患者同为脉络膜劈裂，视网膜前及视网膜下出血的表现与前相似，但破裂的脉络膜为直线状，同样是以黄斑为中小心的同心圆分布。记住一些典型的临床表现，有助于我们对其他疾病进行鉴别诊断。
2.Valsalva视网膜病变，是由于用力做提拉动作、推举重物、呕吐、咳嗽、吹起等动作时，声门关闭，胸腹腔压力急剧升高，导致视网膜毛细血管破裂的视网膜病变。根据出血量的大小，可累及不同层次。上述患者黄斑区出血较重，结合OCT可见累及视网膜神经上皮层（视网膜出血）、内界膜下（视网膜前出血）。FFA上表现为出血部位的荧光遮蔽。对于此类患者在检查时除了出血常常未见其他异常，应该注意询问患者是否有提重物、抱小孩、倒立、用力咳嗽等Valsalva动作。造影时要注意与视网膜大动脉瘤鉴别。
以上就是今天关于眼底荧光造影与大家进行的分享，一些其他病种及易混、疑难病例讨论希望有机会在后续的交流中再与大家共同探讨、学习。谢谢！
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