风湿免疫性疾患多属于全身性自身免疫性疾病，当累及髋／膝关节时，可导致严重的关节畸形、疼痛和功能障碍，常需采用全髋或全膝关节置换术(THA／TKA)。THA／TKA成功的重点在于优化围手术期管理，提高手术效果及安全性、降低手术风险、增加患者满意度，以达到快速康复的目的。风湿免疫性疾病多需长期应用免疫抑制剂，围手术期感染、脱位、再住院率及疾病活动复发等风险较高；现阶段疾病“长程管理、达标治疗”的理念，逐渐渗透到多种风湿免疫性疾病的诊疗中，抗风湿类药物围手术期的管理是矫形外科医师在临床活动中所面临的棘手问题。美国风湿病协会(ACR)和美国髋／膝关节医师协会(AAHKs)年6月底联合发布了《风湿性疾病患者择期全髋／膝关节置换术围手术期抗风湿药物管理指南》。医院孙伟主任等对该指南进行了详细解读，并将“解读”内容发表在中华医学杂志上，以为临床医生、患者及家属提供指导，作为临床实践的参考。
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制定背景
《指南》研究对象是成年类风湿性关节炎(RA)、脊柱关节炎(spA)[包括强直性脊柱炎(As)和银屑病性关节炎(PsA)]、幼年特发性关节炎(JIA)及系统性红斑狼疮(SLE)引起的髋／膝关节受累，需要择期行THA／TKA并术前应用抗风湿类药物的患者。
《指南》制定工作组通过对单纯使用抗风湿类药物改善病情非手术治疗患者、风湿性疾患THA／TKA围手术期不使用抗风湿类药物患者，严重不良事件分析发现：术区感染、非手术部位感染及疾病活动复发是重要的风险评价指标，而再住院率、死亡率及远期关节功能等为次要相关指标。《指南》对抗风湿类药物以外的手术影响因素未进行处理，包括适应证选择、假体选择、手术入路、合并症的处理，以及血栓风险及心血管风险的评估等。《指南》推荐小组采取不记名投票、80％以上通过率及再讨论一投票的形式达成共识，最终确定了推荐内容。虽然《指南》建议多为有条件限制的推荐、循证医学证据等级中等以下，但仍有助于绝大多数患者围手术期用药的管理，以达到快速康复的目的。
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基于药物分类的指南推荐
《指南》制定计划按照不同抗风湿药物及不同类疾病分类评价，但由于缺乏相应的循证医学证据，除SLE以外的疾病按照不同抗风湿类药物分类统一评价。常用抗风湿类药物分为传统合成改善病情的抗风湿类药物(csDMARDs)、生物制剂改善病情的抗风湿类药物(bDMARDs)、靶向合成改善病情的抗风湿类药物(tsDMARDs)及糖皮质激素，其中生物制剂包括生物制剂和生物类似物。《指南》中用药管理主要针对上述药物，而非甾体类抗炎药物(NSAIDs)和植物药制剂(雷公藤、白芍总苷等)用药及管理未在《指南》中涉及。
01
csDMARDs推荐意见
该推荐循证医学等级为中等以下，且基于围手术期感染的风险评价。文献系统回顾显示，与围于术期停用csDMARDs相比，继续使用csDMARDs可降低手术感染风险。虽有证据表明，围手术期继续应用csDMARDs不增加术后风湿性疾病活动复发的风险，但不作为围手术期用药指导依据。
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bDMARDs推荐意见
建议术前停用所有的生物制剂；手术时间安排在不同类生物制剂最后一次用药周期结束之后；切口愈合(通常14d，局部无引流和缝合物，切口无明显红肿表现)且不存在非手术部位感染，即可恢复生物制剂应用(不同给药间隔、用药周期及手术时间，表2)。
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tsDMARDs推荐意见
建议术前至少7d停用托法替尼。由于托法替尼的生物半衰期较短，间接转化数据表明其用药后约7d，患者免疫抑制状态恢复正常；但该建议随研究深入有进一步调整的可能。对于恢复用药时间《指南》未提及，孙伟主任等建议，托法替尼恢复用药时限与生物制剂原则类似。
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糖皮质激素推荐意见
建议继续应用术前每日用量，而不建议使用超生理剂量的应激剂量。围手术期糖皮质激素维持用药有助于维持血液动力学稳定，有利于降低感染的风险。
根据疾病预防与控制中心的资料，连续应用泼尼松龙20mg/d至少14d后，机体免疫抑制将消退，相应的感染风险降低；而观察性研究表明，长期应用糖皮质激素15mg/d关节置换者感染风险增加。因此，从预防感染的角度，对于选择性THA／TKA患者而言，最佳状态为接受泼尼松龙(或等效应量)20mg／d；尽可能维持术前每日应用剂量，而不是使用超生理剂量的应激剂量。
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基于疾病病情分类的指南推荐
SLE是一种高度异质性的复杂疾病，多种自身抗体和多系统受累是其两个主要临床特征，常需对其病情活动度和轻重程度进行评估。SLE主要治疗目标：维持长期缓解、低疾病活动度，尽可能减少疾病相关或治疗相关的并发症，根本上改善患者生活质量。SLE围手术期用药管理是临床医师棘手的问题，其疾病活动复发的风险大于感染的风险。
重型SLE：重要脏器受累表现，包括治疗诱导缓解和巩固治疗两阶段：狼疮肾炎，中枢神经系统狼疮，严重溶血性贫血(血红蛋白99g/L)，血小板减少／ml，血管炎(而不是轻度的皮肤血管炎)，包括肺出血、心肌炎、狼疮性肺炎、严重肌炎(表现为肌无力)、狼疮肠炎(血管炎性)、狼疮性胰腺炎、胆囊炎、肝炎、蛋白丢失性肠病、吸收障碍、眶部炎症／肌炎、严重角膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、严重巩膜炎、视神经炎、前部缺血性视神经病变。非重型SLE为除重型表现以外的SLE。
对于重型SLE患者，《指南》小组建议围手术期继续应用此类药物，但特别指出须由风湿科医师针对不同患者进行个体化治疗。
对于非重型SLE患者，建议术前1周停用霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢霉素及他克莫司(表4)。对于非重型SLE患者，与药物相关的感染风险明确，故围手术期感染的预防重于疾病活动复发的预防。《指南》小组建议术前1周停用此类药物以恢复患者的部分免疫功能，术后严密观察患者病情变化，预防切口愈合不良及感染等并发症，术后3-5d患者病情稳定即可恢复用药。
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展望
总之，《指南》是结合了现有文献资料、专家经验和患者意见的重要成果，其内容对临床医师和患者都具有指导意义，优化抗风湿类药物围手术期的管理有助于降低手术风险。然而，《指南》局限性在于缺乏高质量、直接的循证医学证据，且只针对围手术期抗风湿类药物相关的风险。这些不足及《指南》的更新有赖于更多资料搜集与整理、更多经验的积累，以及更深入的研究来解决。
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