当前位置： 视神经炎 > 视神经疲劳 > 译文JAMA尸检病理挑
当前位置： 视神经炎 > 视神经疲劳 > 译文JAMA尸检病理挑
一名62岁的男子出现意识模糊，被诊断为脑炎，病因不明，继而出现认知功能障碍，但是病情尚稳定。5个月后，睡醒觉后又出现双眼失明。神经系统检查双眼无光感，其余神经系统检查结果正常。头颅磁共振成像显示颅内多发病灶，给予激素和血浆置换治疗。患者视力轻度改善。患者被转移到一个长期护理机构，在那里意识模糊越来越重，最终死亡并进行了尸检。本文针对患者疾病的鉴别诊断、神经病理学机制、最终诊断进行讨论。
JAMANeurol.;70(7):-.doi:10./jamaneurol..
PublishedonlineMay27,.
患者，男，62岁，右利手，表现为突发双眼失明。发病前几天，患者睡醒后出现无痛性左眼失明，医院住院治疗，2天后出现右眼失明，只能看到物体形状和阴影，并出现发作性膝关节痉挛(伸/缩)和姿势异常，不伴有意识改变。初始眼科检查发现双眼视力差（右眼，20/70；左眼，能见手摆动），相对性传入性瞳孔障碍，和左眼视盘水肿。裂隙灯检查正常。无大小便失禁，没有肢体力弱，无感觉障碍，为进一医院。
患者发病前5个月，因意识模糊被送往外院，诊断为病因不明的病毒性脑炎。头颅MRI示左侧颞叶内侧T2像高信号，伴有水肿。脑脊液（CSF）检查示淋巴细胞轻度升高，其他指标正常。脑脊液病毒学检查单纯疱疹病毒聚合酶链反应和肠道病毒、西尼罗河病毒抗体均阴性。脑电图（EEG）显示左侧颞叶痫性放电，给予左乙拉西坦治疗，患者出院后遗留有认知障碍，仍需要人照料。
患者既往有左肾细胞癌，1年前已行手术切除术，有丙型肝炎、糖尿病史。否认吸烟、饮酒及毒品接触史。患者是一名退休的航空机械师，很久以前接触三氯乙烯和甲醛。发病前几个月曾到过洪都拉斯。使用药物有阿司匹林肠溶片、左乙拉西坦、格列吡嗪、可定（瑞舒伐他汀）、胰岛素。
患者一般体格检查正常。神经系统检查发现：警觉性正常，自我和时间定向正常，空间定向力差，言语重复，能简单从嘱。由于患者不能保持眼睛不动，无法进行眼底检查。颅神经检查发现双眼视力差，无光感，无相对性传入性瞳孔障碍，余神经系统检查正常。
LaboratoryandImagingStudies
实验室检查和影像学资料
患者进行了大量实验室检查（汇总如下表）。检查结果显示抗核抗体（ANA）阳性，血沉快，抗RO抗体阳性（干燥综合征抗原A）,抗心磷脂抗体IgA阳性，抗磷脂酰丝氨酸抗体IgA和IgG抗体阳性，脑脊液蛋白高，寡克隆带增多，IgG合成率升高。
表实验室检查
实验室检测
常规
CBC和CMP：正常
促甲状腺激素：正常
维生素B12:pg/mL，叶酸:32.8ng/mL
ESR:34
自体免疫
阳性
ANA滴度：1:
抗Ro抗体（SSA）
抗心磷脂抗体IgA抗体(64,正常11)，IgG和IgM抗体正常
抗磷脂酰丝氨酸抗体IgA抗体(50),IgG抗体(11):升高。
B-2蛋白IgA抗体
阴性
dsDNA
细胞质型ANCAs,细胞核周型ANCA
类风湿因子
甲状腺过氧化物酶抗体
副肿瘤抗体
脑脊液
葡萄糖，48mg/dL；蛋白质，60mg/dL；红细胞计数，24/μL，白细胞计数，10/μL
ACE：正常。寡克隆区带：阳性。IgG指数：0.82。IgG合成率：16
细胞学检查：阴性。
感染
血液检查：HIV、RPR、莱姆病抗体，WNV抗体，干扰素，真菌培养，巴尔通体属IgG，和IgM抗体均阴性
脑脊液：培养、VDRL、弓形体Ab、隐球菌抗原、巨细胞病毒PCR、单纯疱疹病毒PCR，WNV抗体，肠道病毒PCR均阴性。
PPD:阴性。AFB培养:阴性。
尿液组织胞浆菌属抗原：阴性。
缩写，Ab：抗体，ACE：血管紧张素转换酶，AFB：抗酸杆菌，ANA：抗核抗体，ANCAs：抗中性粒细胞胞浆抗体，CBC：全血细胞计数，CMP：综合代谢，CMV:巨细胞病毒，CSF：脑脊液，dsDNA：双链DNA，ESR：红细胞沉降率，HIV：艾滋病人类免疫缺陷病毒，HSV：单纯疱疹病毒，PCR：聚合酶链反应，PPD：纯蛋白衍生物，RBC：红细胞；RNP：核糖核酸蛋白，RPR：快速血浆反应素，SSA：干燥综合症抗原A，SSB：干燥综合症抗原B，TB：结核，TPO：甲状腺过氧化物酶抗体，VDRL：性病的研究实验室，WBC：白细胞，WNV：西尼罗病毒。
头颅磁共振显示基底节、下丘脑、颞叶内侧、视交叉、顶盖、脑干中脑导水管周围灰质T2像高信号（图1），磁共振增强未见病灶强化。胸部、颈部、腹部、盆腔CT未见肿瘤。
脑电图显示持续性θ波伴间断性δ波，未见痫性放电。
图1脑磁共振成像T2FLair序列
双侧大脑半球高信号（A），基底节（B-C）,下丘脑（D）,颞叶内侧（D-F）,视交叉或者视束（E）,中脑导水管周围灰质和顶盖（E-H）
ClinicalCourse临床诊疗过程
患者给予了大剂量激素冲击治疗5天，随后进行了血浆置换，视力有轻度改善。几天后，患者出现右侧颈内静脉血栓、血小板减少、黑便。内镜检查发现反流性食管炎和胃糜烂，诊断为肝素诱导血小板减少症，进行了5次血浆置换。住院期间，胸部CT扫描（为排除肿瘤）意外发现右侧多发胸腔积液，并发甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染，给予胸膜剥脱术和广谱抗生素治疗。复查头颅MRI示视束、双侧颞叶及顶盖病灶轻微好转。病情稳定后，患者被转送至长期护理结构。转送后几个星期，患者意识模糊越来越重，呈昏迷状态，他被送往外院治疗，头颅磁共振显示额颞叶多发病灶，最后患者死亡，并进行了尸检。
ClinicalDiscussion(DrSharma)
临床讨论
从临床表现看，尽管脑炎和急性视力丧失相差5个月，但二者可能是相同病因引起的。为了用一元论解释，我们考虑了脑炎及视力丧失共有的鉴别诊断，最初检查发现的左眼相对性传入性瞳孔障碍定位于视网膜、视神经、视交叉和/或者视束，而视力的丧失定位于视神经、视交叉或者视束，通过磁共振确定在视交叉和视束，同时伴有其他颅内病灶。
初步考虑存在血管性、感染、免疫、炎症及肿瘤等病因。
患者曾到过中美洲，因此需要考虑感染性疾病。患者前后2次头颅磁共振颞叶均受累，考虑为单纯疱疹病毒性脑炎，给予阿昔洛韦治疗，但没有效果。此外，感染相关实验室检查均阴性，其中包括单纯疱疹病毒PCR。
其他病因包括肿瘤（中枢神经系统淋巴瘤、视神经胶质瘤和脑胶质瘤）和中枢神经系统血管炎。然而，头颅影像学结果不支持这些疾病。
根据脑脊液检查结果，自身免疫性或者炎症性疾病的可能性很高。最初血清学结果显示一些自身免疫标志物包括ANA、抗心磷脂抗体、抗Ro抗体阳性，这些免疫指标阳性不是某个病特有的，但是与狼疮脑炎、副肿瘤和非副肿瘤自身免疫性脑炎、干燥综合症、神经结节病、视神经脊髓炎（NMO）、NMO疾病谱（NMOSDs）相关。
已有报道，超过50%的系统性红斑狼疮（SLE）患者可有中神经系统症状，且表现各异，但中神经系统症状很少作为SLE的首发表现。美国风湿病学会（ACR）概述了19种神经精神性系统性红斑狼疮（NPSLE）综合征，包括脱髓鞘综合征、癫痫发作、急性意识模糊状态、颅神经病变、运动障碍、脊髓病变。可发生视神经炎，且常为双侧受累。已有报道中枢神经系统狼疮表现类似边缘叶脑炎的病例。与中枢神经系统狼疮相关的实验室检查指标包括ANA、血沉、抗双链DNA、抗Sm抗体、抗磷脂抗体、抗核糖体P蛋白抗体和抗神经元抗体的升高。中枢神经系统狼疮磁共振成像可出现皮质/皮层下梗死，局灶性白质病变，对称性皮质下或脑室周围白质病变，以及视神经受累。脑脊液结果可正常或者细胞数增多、蛋白升高、寡克隆区带阳性和IgG合成增多。脑电图可能出现弥漫性慢波或局灶异常。中枢神经系统狼疮的诊断需要符合美国风湿病学会（ACR）制定的神经精神性系统性红斑狼疮综合征标准，以及3项或者以上的ACR（非NPSLE）的SLE诊断标准。此患者不符合中枢神经系统狼疮的ACR诊断标准。然而，假如神经系统症状是SLE最初的表现，也许在病程后期符合ACR对于NPSLE的诊断标准。
神经系统副肿瘤综合征需要考虑，特别是患者既往有肾细胞癌。典型的累及大脑的神经系统副肿瘤综合征，包括边缘系统脑炎、副肿瘤性脑脊髓炎、副肿瘤性小脑变性、视神经病变、癌症相关性视网膜病变、斜视眼阵挛-肌阵挛。各种抗体和相关的癌症与每个综合征相关。神经系统副肿瘤综合征的诊断需要临床表现、副肿瘤性抗体阳性、和/或肿瘤确诊。
表实验室检查
实验室检测
常规
CBC和CMP：正常
促甲状腺激素：正常
维生素B12:pg/mL，叶酸:32.8ng/mL
ESR:34
自体免疫
阳性
ANA滴度：1:
抗Ro抗体（SSA）
抗心磷脂抗体IgA抗体(64,正常11)，IgG和IgM抗体正常
抗磷脂酰丝氨酸抗体IgA抗体(50),IgG抗体(11):升高。
B-2蛋白IgA抗体
阴性
dsDNA
细胞质型ANCAs,细胞核周型ANCA
类风湿因子
甲状腺过氧化物酶抗体
副肿瘤抗体
脑脊液
葡萄糖，48mg/dL；蛋白质，60mg/dL；红细胞计数，24/μL，白细胞计数，10/μL
ACE：正常。寡克隆区带：阳性。IgG指数：0.82。IgG合成率：16
细胞学检查：阴性。
感染
血液检查：HIV、RPR、莱姆病抗体，WNV抗体，干扰素，真菌培养，巴尔通体属IgG，和IgM抗体均阴性
脑脊液：培养、VDRL、弓形体Ab、隐球菌抗原、巨细胞病毒PCR、单纯疱疹病毒PCR，WNV抗体，肠道病毒PCR均阴性。
PPD:阴性。AFB培养:阴性。
尿液组织胞浆菌属抗原：阴性。
缩写，Ab：抗体，ACE：血管紧张素转换酶，AFB：抗酸杆菌，ANA：抗核抗体，ANCAs：抗中性粒细胞胞浆抗体，CBC：全血细胞计数，CMP：综合代谢，CMV:巨细胞病毒，CSF：脑脊液，dsDNA：双链DNA，ESR：红细胞沉降率，HIV：艾滋病人类免疫缺陷病毒，HSV：单纯疱疹病毒，PCR：聚合酶链反应，PPD：纯蛋白衍生物，RBC：红细胞；RNP：核糖核酸蛋白，RPR：快速血浆反应素，SSA：干燥综合症抗原A，SSB：干燥综合症抗原B，TB：结核，TPO：甲状腺过氧化物酶抗体，VDRL：性病的研究实验室，WBC：白细胞，WNV：西尼罗病毒。
副肿瘤性视神经病变常呈无痛性进展，数天至数周出现双侧视力丧失，通常合并其他神经功能障碍。相关抗体包括抗CV2/CRMP5型、P/Q型和N型钙通道，抗谷氨酸脱羧酶65亚型，抗视黄醛转导蛋白。最常见相关性肿瘤为小细胞肺癌，其他恶性肿瘤包括肾细胞癌、甲状腺癌和胸腺瘤。脑脊液结果显示轻度的单核细胞数高，蛋白升高，寡克隆区带阳性，和IgG合成增多。头颅MRI显示视神经炎，其他脑功能区也受累。
副肿瘤性脑炎临床表现多样性与受累的大脑的区域相关（如边缘系统、间脑、脑干），可表现为急性意识模糊、短暂性记忆丧失、情绪变化、癫痫发作、自主神经功能障碍、嗜睡、高热、肌阵挛。与之相关的肿瘤包括小细胞肺癌、卵巢癌、乳腺癌、睾丸癌、胸腺瘤和霍奇金淋巴瘤。脑脊液检查无特异性，与炎性疾病相符合。磁共振可正常或者T2FLAIR显示颞叶、间脑和/或脑干呈高信号。脑电图显示单侧或者双侧颞叶痫性放电，如边缘系统受累呈慢波。
抗CRMP5被认为与视神经病变和脑炎均相关，如本例所见。也与小细胞肺癌、肾细胞癌、甲状腺癌和胸腺瘤相关。MRIT2加权像可见纹状体高信号，伴或不伴颞叶内侧受累。这些结果出现在我们的病人身上。然而患者副肿瘤相关抗体阴性，包括抗CRMP5抗体也阴性，胸部、颈部、腹部和骨盆的CT扫描也没发现任何肿瘤的证据。
另外一个重要的需要考虑病因是神经系统结节病，可以表现为多种多样的神经系统症状，也可累及神经系统的任何部位，好发于颅神经和软脑膜，但是脑和脊髓实质受累也有报道。影像学病灶常不对称，结节性，增强有强化。确诊需要组织活检。在此病例中，神经性结节病不太可能，主要是缺乏神经影像学特征和系统性结节的体征。
最近，因为对NMOSDs更多临床表现的认识和疾病病理生理的进一步了解，获得了临床医生和研究人员的
转载请注明：http://www.niaolgr.com/sjpl/4471.html
