视网膜神经纤维层（RNFL）的改变是青光眼眼底影像分析的一大重点，与视乳头（GON）分析的重要性并驾齐驱。如何判断患者眼底是否出现RNFL病变？为何青光眼性RNFL缺损总是“界限分明”？高度近视合并青光眼的患者，儿童青光眼患者如何诊断？通过标准化同步立体照相，系统科学的解读神经纤维层改变，将有力提升医生们青光眼的诊断及随访。典型的青光眼损害表现为视神经乳头损害与RNFL改变相符，评估RNFL改变不得不提到近年来大火的“光学相干断层扫描”，也就是大家口中的“OCT”。的确，OCT可以提供可以量化的“数值”，无论对医生还是患者都显得非常友善，这是其他任何检查方式都不具备的优点。但对于青光眼来讲，反而容易形成一种误区，即单纯依赖或迷信OCT，从而发生误诊。原因就在于OCT缺乏对眼底的整体评价，且没有儿童的正常值，类似视乳头发育不良、血管异常、高度近视或网膜前表面不规则等多种情况，均会造成仪器自动分析报告结果误判，医生在查阅OCT结果需要提高警惕，慎之又慎。也因此，在刚刚结束的WGC（世界青光眼大会）上，再一次确认了立体视神经照相是青光眼结构诊断的金标准。
评价RNFL首先要了解RNFL的分布特点，进而知道RNFL的分布具有个体性：
·与盘沿的连接具有连续性
·RNFL的较厚区与较薄区呈现平缓过渡
·呈现不同的聚集束
·与视盘发出的血管主干伴行
·颞上、颞下区的RNFL主干最粗大
·呈现立体厚度，并因血管而起伏
临床观察时，对于老年患者或者屈光不好的患者，神经纤维层整体不是很明显，医生可以通过观察血管清晰度，在同一张照片上自身对照来辅助做出判断。
神经纤维层缺损（RNFLD）分为青光眼性和非青光眼性（例如LHON或神经炎的水中消退期也可能会出现RNFLD）两种，拿到一张片子首先要判断是哪一种情况，具体的读片方式可以回顾上两节课中讲过的“5R读片法则”。
没有近视眼的青光眼患者在前期往往不会累及到乳斑束。反之，近视性的青光眼患者很多会出现乳斑束受影响的情况，且往往偏向颞侧（推测可能与眼轴拉长等因素有关）。对于近视眼患者，阅片不能只看视乳头，且体检建议散瞳检查。实际临床中伴有近视的年轻POAG患者容易漏诊，原因就在于：
·分离现象
·高度近视干扰(视乳头改变、大视杯、豹纹眼底、眼轴倾斜)
·正常或轻度升高眼压者多见
如果遇到眼底改变无法解释的原因，可以回顾患者病史，看视乳头发育是否规则来帮助判断。因为虽然理论上存在有分离现象病例，但也很有可能是其他原因导致的。
每一位青光眼医生都明白随诊对于青光眼的重要性，而结构改变早于视野改变2年左右出现也已是国际公认。对于青光眼的结构随诊一般来讲，RNFL的随诊意义＞GON的随诊意义（以儿童为例可看出，GON的变化较大）。早期的进展容易被过度诊断（血管搏动、光线、摄片角度），推荐使用KOWAWX3D同步立体眼底照相机，进行标准化摄片，随诊立体照。因为立体照相：
·综合信息丰富（包括血管）、直观
·视乳头边缘及内部的评价更为成熟
·对于RNFLD及进展评估更稳定
·利于鉴别不同原因的视乳头异常
如此，最终根据RNFL缺损在不同照片的一致性作出确定性诊断。
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