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肺癌的药物非常之多，实在是令人眼花缭乱。肺癌患者和家属对药物治疗方面的问题也很多，例如说经常搞不清楚到底手术前或手术后需不需要化疗？如果需要化疗，到底几轮合适？可以手术的肺癌（Ia--IIIa期）靶向药物到底有没有效果或者说靶向药物是不是比化疗更有效？......其实这一切问题医生每天都会碰到，不可能没有规范。医学界对此都是有明确的回答的（尽管有时候回答是“还不明确”），这些回答都是基于多个临床试验的结果达成的共识和指南。
Ia至IIIa期的非小细胞肺癌患者，如可以手术，那么手术就是规范化的治疗。IIIb以及更晚的肺癌患者，根据情况主要应接受放疗化疗和靶向药物治疗。本文综述了可手术的非小细胞肺癌相关辅助化疗、接受辅助化疗的公认标准、新辅助化疗和辅助靶向治疗的现有数据，以及正在进行的临床试验。希望患者及家属能从中得到有用的信息，在和医生制定化疗等方案时，心中有数。
备注：除非特别说明，为描述方便，本文中的肺癌特指非小细胞肺癌，早期肺癌指的是可手术的Ia--IIIa期的肺癌患者，可能和大家常规理解的肺癌早期略有出入，特此说明。
本文关键信息
可手术肺癌的辅助治疗和新辅助治疗（化疗、靶向治疗等）（手术后接受的治疗称为辅助治疗，手术前接受的治疗为新辅助治疗）
化疗和靶向治疗之前一定要明确患者的情况，尤其是肺癌的分期：患者分期越晚，辅助化疗获益的可能性越大，尤其是有肺门纵隔淋巴结转移的患者。阅读一文读懂肿瘤病理分期可获得更多信息。
Ia期的肺癌患者不应该接受辅助化疗。Ib期患者（高危特性）有获益的趋势，II期和III期患者辅助化疗的获益显著。
已转移到区域淋巴结（肺门或纵隔）的肿瘤患者和肿瘤较大的患者（≥4厘米）使用辅助化疗；
辅助化疗通常给予4周期的辅助化疗，更多轮次不会增加患者获益，反而可能增加毒副作用。辅助化疗通常在手术后6至12周开始。
即使有化疗适应征，也要评估个体患者的总体受益是否大于副作用，再决定是否使用，例如对年龄在75岁或以上的患者化疗应谨慎决策。
低分化肿瘤，血管浸润，胸膜浸润，神经内分泌肿瘤为肺癌高危特征，这些特征的存在应包括在是否应用辅助化疗的决策过程。
对早期肺癌进行辅助靶向治疗并不能提供生存上的优势。辅助靶向治疗目前不被认为是标准的治疗。
目前没有一项随机III期研究能确凿证明疫苗对肺癌患者生存有改善作用。
抗PD-1和PD-L1免疫治疗到底获益将局限于PD-L1高表达的患者或是那些有其他生物标志物的肿瘤患者仍有待观察。
新辅助化疗的生存获益仅限于分期为IIb/IIIa患者，I期患者没有获益。新辅助化疗根据情况一般为2-4轮。
迄今为止没有一项研究证明基因表达在预测化疗是否有益上存在着临床价值。
肺癌的辅助化疗
自20世纪60年代末以来，科学家对手术切除的肺癌患者进行辅助化疗的临床试验进行了评估，但这些试验都没有显示出生存优势。然而，在发表的一项荟萃分析表明，使用铂类药物化疗降低了1%的死亡的风险，但并没有达到统计学意义。这个荟萃分析激起了人们进行更多的临床试验来评估辅助化疗的兴趣，特别是上世纪九十年代被批准使用的新药物。过去的辅助试验并没有表现出生存优势的一个可能的原因：化疗药物缺乏足够的疗效。西南肿瘤组织（SWOG）的研究是评估在顺铂基础上增加长春瑞滨，这是首批表明联合化疗与单药顺铂相比为晚期NSCLC患者提供了更好的生存的研究。随后，在上世纪90年代末其他化疗药物被引入，如紫杉醇、吉西他滨和多西他赛。对比单药顺铂，联合铂类药物都改善了转移NSCLC患者的预后。这些结果促使人们评估这些新组合作为辅助治疗的疗效，如顺铂和长春瑞滨。
在北美和欧洲进行的两个临床试验，评估了顺铂和长春瑞滨作为辅助治疗的化疗方案（表1）。北美的试验，JBR-10，由加拿大国家癌症研究所进行，招募了例完全切除的IB和II期非小细胞肺癌患者，这些患者被随机分配接受四个周期的顺铂和长春瑞滨化疗或只是观察。在平均9.年的随访后，辅助化疗显著改善了生存（[HR]，0.79；95%CI，0.62–1.00；P=05），5年生存率提升11%（化疗组67%vs.观察组56%）。虽然研究计划进行四周期的化疗，但最终中位化疗轮次为三轮。主要不良反应为乏力、食欲减退、恶心和发热性中性粒细胞减少。两名病人因化疗相关毒性死亡。
辅助化疗4个周期（4轮）的制定，主要是依据肺癌术后辅助化疗的个主要的临床研究决定的，用的化疗周期均在4个周期，再增加化疗周期数，毒性就不能耐受了。化疗严重的毒副作用会导致患者死亡。有些患者家属有误解认为化疗轮次多一些效果好一些，有时候部分医生也会有意误导开出6轮8轮的化疗方案--都是完全没有依据也没有必要的，因此特意强调一下。
表1：使用新的铂类组合的辅助化疗临床试验
在欧洲的ANITA临床试验中，例手术切除的IB期至IIIA患者随机分配接受观察或顺铂/长春瑞滨化疗。在76个月的中位随访时间后，接受化疗的患者中位生存期为65.7个月，没有接受化疗的患者中位生存期为4.7个月（HR，0.80；95%CI，0.66–0.96；P=）。5年生存率提高了8.6%。在本试验中观察到的不良反应和JBR-10试验相似，7例患者死于化疗相关的毒性。
为了获得更好的证据，研究人员已经进行了几次荟萃分析。LACE（LungAdjuvantCisplatinEvaluation肺癌顺铂辅助化疗评估）荟萃分析，包括了所有在年后以顺铂为基础的辅助化疗试验，共计包括了00多名患者（表1）。荟萃分析表明，死亡HR为0.89（95%CI，0.82–0.96；P=），接受辅助化疗的5年生存的绝对获益是5.4%。与这些试验中使用的旧方案相比，顺铂/长春瑞滨化疗获益更大。对比更低的剂量，顺铂的累积剂量大于00mg/m2时也能提高生存率。59%的患者至少接受了mg/m2的顺铂。在接受化疗的患者中，级或4级毒性反应率为66%，毒性相关死亡率为0.9%。其他荟萃分析也观察到了类似的结果。
一项试验评估了以卡铂为基础的辅助化疗方案。在CALGB96中，手术切除的IB期NSCLC患者被随机分配到接受卡铂与紫杉醇化疗或观察。在74个月的中位随访时间后，化疗组有生存优势的趋势，但差异无统计学意义（HR，0.8；95%CI，0.64–1.08；P=12）。由于大多数辅助化疗临床试验都是以顺铂为基础的方案进行的，因此可以优先选择使用顺铂进行辅助治疗。然而，由于合并症或顺铂不耐受而不能接受顺铂的非小细胞肺癌患者，卡铂是一种副作用相对较小、可接受的替代物，虽然效果可能会差一些。
IALT（InternationalAdjuvantLungTrial国际肺癌辅助化疗试验）的长期随访，是首个证明辅助化疗生存优势的试验，但表明这种生存优势并不能持续。5年生存优势的HR是0.86，在7.5年的中位随访时间中HR下降到0.91。长期随访中这种获益下降的原因是非肺癌相关死亡的增加，这增加了对该试验中化疗晚期毒性的
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