眼部CT和MRI的影像分析要点
一、外伤及异物[11-12]
1.骨折：（1）判定骨折位于单壁还是多壁，是否累及眶缘、视神经孔、眶下神经血管沟等，骨折段长度，骨折段前缘距眶缘距离，眶骨折片移位情况，有无压迫周围结构。（2）眼外肌是否肿胀增粗、移位、嵌顿和（或）断裂，眼眶内容物是否疝出（向筛窦、上颌窦或其他部位）、视神经是否受压等，以上情况的判定与骨折整复术密切相关[13]。（3）眼球和眼眶内有无血肿（出血）或异物，眼球是否破裂、晶状体有无脱位，视神经有无损伤和断裂、是否伴外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘导致的眼上静脉增粗和（或）海绵窦扩大。（4）是否伴颅底骨折、颅内血肿或脑挫裂伤、外伤性脑膜膨出或脑膜脑膨出等。（5）是否伴鼻窦、鼻骨等骨折及软组织血肿、窦腔积血等，有无其他颅面骨骨折。（6）鉴别陈旧骨折和新鲜骨折：骨折邻近区具有眼外肌肿胀、增粗、血肿和积气等提示新鲜骨折，具体情况需结合病史综合考虑；勿将正常的管、沟和缝等误诊为骨折。2.异物：（1）有无异物。（2）异物的大小、形状和性质（金属、植物等）。（3）异物的位置，位于球内或球外；位于前房、晶体、玻璃体或球壁，冠状面重组图像测量球内异物位于几点方位。平行于眼轴的斜矢状面重组图像测量异物距角膜缘的垂直距离和距眼轴的垂直距离，球外眶内异物测量距视神经、球壁、眼外肌或眶壁的距离等。浅部眼睑区异物进行准确定位。（4）伴随的眼球和眶内软组织损伤或炎症。（5）有无伴眶骨骨折等。
二、软组织病变
眼眶病变来源与解剖区域有关，因此应首先明确病变部位，然后观察病变形态、密度（信号）等特征。
1.眼球区常见病变[14]：（1）视网膜母细胞瘤：多见于5岁以下患儿，临床表现为白瞳征。影像检查显示眼球大小正常或增大，球内见不规则形软组织肿块，后期可见病变侵犯眼球外，增强扫描后呈中度至明显强化，病变内部斑片状或团块状钙化为特征性表现。（2）原始永存玻璃体增殖症：出生后不久即出现白瞳症，眼球小，晶状体后方与视乳头区见三角形略高密度、T2WI略低信号的纤维组织影。（3）Coats病：常见于4～8岁患儿，眼球大小正常，球内见出血，增强造影检查或眼底荧光血管造影显示眼底多发血管异常[11]；眼球内囊虫病继发引起的眼球内炎，囊虫的头节在CT上呈高密度，易被误诊为视网膜母细胞瘤和Coats病等。（4）脉络膜骨瘤：常见眼球壁高密度影，CT诊断较易，但应与视乳头疣鉴别，后者的高密度影位于视乳头区，呈小结节状，常为双侧。（5）脉络膜血管瘤：MRI特征性表现为梭形、低T1WI和高T2WI信号，增强后明显强化，有时还伴有颅面部其他部位血管瘤。（6）葡萄膜黑色素瘤：特征性表现为蘑菇形的高T1WI、低T2WI信号影和强化。如果不是蘑菇形而是梭形球壁肿块，应通过观察MRI时间-强化曲线判断是否明确强化，无强化考虑为视网膜下积液、脉络膜下积液或眼球内局限性出血，强化一般考虑为黑色素瘤、转移瘤或炎症。了解病史或检查全身有无原发恶性肿瘤可确定是否为转移瘤；炎症一般表现为基底部较广而高度相对较小的眼球壁肿块；黑色素瘤表现为高度相对较大的眼球壁肿块。
2.视神经鞘区常见病变[15]：（1）视神经胶质瘤：临床表现为视力下降早于眼球突出，影像表现为视神经增粗、强化，儿童视神经胶质瘤常伴有神经纤维瘤病[14]。（2）视神经鞘脑膜瘤：临床表现为眼球突出早于视力下降，影像表现为视神经增粗，20%可见钙化，冠状面显示钙化环绕视神经，增强后肿块明显强化而视神经不强化。（3）视神经炎和结节病：累及视神经常表现为迅速发生的明显视力下降，多发性硬化、视神经脊髓炎和结节病等常伴有脑部、脊髓和胸部等其他部位病变，视神经不增粗或轻度增粗。眼球恶性病变侵犯视神经和视神经转移瘤常有原发病变。
3.肌锥内外间隙常见病变[16-20]：（1）圆形或椭圆形肿块：①海绵状血管瘤常见于肌锥内间隙，在T2WI呈高信号，高分辨率T2WI显示肿块内有多条细小的线形低信号影（为纤维分隔）。②神经鞘瘤在T2WI表现为不均匀等信号，内部常见片状高信号影（囊性区）。动态增强检查时的“扩散性强化”仅见于海绵状血管瘤及海绵状淋巴管瘤，二者影像不易鉴别，且常可同时存在，但淋巴管瘤常有不同时期出血表现。颈部加压前后病变变化较大，有助于诊断静脉曲张。CT可显示特征性钙化、低密度脂肪或骨质破坏，可帮助鉴别脑膜瘤、软骨肉瘤、泪腺恶性上皮性肿瘤或皮样囊肿等。血管内皮细胞瘤或血管外皮细胞瘤偏恶性，强化显著且强化速度很快。（2）局限不规则性病变：主要包括IgG4相关性病变、炎性假瘤、淋巴增生性病变（包括淋巴瘤）、局限性淋巴管瘤、毛细血管瘤、横纹肌肉瘤、部分神经鞘瘤、神经纤维瘤、静脉曲张、转移瘤、扁平型脑膜瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤等，常可位于肌锥外间隙、肌锥内间隙、泪腺窝、眼睑和Tenon囊等。IgG4相关性病变与淋巴增生性病变、炎性假瘤有部分重叠，需结合血清IgG4水平诊断。MRI动态增强扫描曲线可帮助鉴别炎性假瘤、淋巴增生性病变、淋巴瘤及横纹肌肉瘤等，但研究样本数有限，还有待进一步研究证实结论。转移瘤常有眶壁骨质破坏，神经纤维瘤常伴眶壁骨质缺损和典型的皮肤咖啡色斑，扁平型脑膜瘤常伴骨质增生肥厚等改变。（3）弥漫性病变：主要包括IgG4相关性病变、弥漫性炎性假瘤、弥漫性淋巴瘤、弥漫性淋巴管瘤、弥漫的神经纤维瘤病、横纹肌肉瘤和鼻咽癌侵犯眼眶等，广泛累及眼眶各间隙和结构，CT密度和MRI信号表现与局限性不规则病变基本相同，诊断和鉴别诊断要点与局限性不规则病变基本相同。
4.眼外肌病变：主要包括Grave眼病、IgG4相关性病变、炎性假瘤、淋巴组织增生性病变、骨折后眼外肌增粗、转移瘤和横纹肌肉瘤等，颈动脉海绵窦瘘有时也可引起眼外肌增粗。Grave眼病主要表现为眼外肌肌腹增粗而肌腱一般不增粗；炎性假瘤、淋巴组织增生性病变和横纹肌肉瘤表现为眼外肌肌腹和肌腱均增粗；眼外肌转移瘤一般呈结节状增粗；骨折后眼外肌增粗有骨折等外伤表现；颈动脉海绵窦瘘有眼上静脉增粗和海绵窦扩大。
5.泪腺窝病变：主要包括泪腺上皮来源的肿瘤及非泪腺上皮来源的炎性假瘤、淋巴组织增生性病变和皮样囊肿等。根据形态可分为两类：一类为圆形或椭圆形肿块，主要见于泪腺良性混合瘤、部分泪腺恶性上皮性肿瘤和皮样囊肿，皮样囊肿CT密度和MRI信号表现有特征性。良性混合瘤部分有分叶但边界清楚，且邻近的眶壁骨质为压迫性改变；部分泪腺恶性上皮性肿瘤邻近的眶壁骨质破坏和（或）肿块边缘不规则，增强扫描呈不均匀、轻中度强化[10]。一类为弥漫性不规则肿块，主要见于IgG4相关性病变、炎性假瘤、淋巴组织增生性病变及部分泪腺恶性上皮性肿瘤，前三者多表现为双侧泪腺弥漫性增大，T1WI多呈略低信号，T2WI呈略低信号或等信号，增强后多呈明显不均匀强化，可见多发结节或点状中等强化影，结节灶之间为粗细不均的条带状明显强化影；一般不伴骨质改变，影像上不易鉴别，行DWI及动态增强扫描具有一定价值。
三、眶壁病变
眶壁发育异常、眶腔小、双侧蝶骨大翼位置偏前内、双侧颞骨鳞部位置偏外和颞窝变浅主要见于Crouzon综合征。神经纤维瘤病常见眶骨骨质缺损伴软组织病变，主要为蝶骨大翼缺损，可伴蝶骨小翼及鼻窦等发育不良，也可伴脑膜脑膨出，导致搏动性眼球突出。骨质增厚和呈毛玻璃样改变，周围一般不伴软组织肿块影，如累及多骨则支持骨纤维异常增殖症的诊断，如仅累及一骨、病变较局限且周围有骨性包壳则支持骨化性纤维瘤。眶骨增生肥厚主要见于扁平型脑膜瘤、视神经鞘脑膜瘤和骨髓炎等。眶骨压迫性改变主要见于与眶骨邻近的各种良性肿瘤和肿瘤样病变。在某一眶壁出现局部溶骨性骨破坏或放射状骨针以及邻近骨破坏区的不规则肿块，多见于儿童神经母细胞瘤转移和白血病浸润等，增强后有无强化可用于与儿童红骨髓的鉴别；以眶壁骨髓腔为中心的溶骨性骨质破坏伴软组织肿块主要见于转移瘤、郎格尔汉斯细胞组织细胞增生症和横纹肌肉瘤，郎格尔汉斯细胞组织细胞增生症和横纹肌肉瘤常见于儿童和青少年，儿童转移瘤常有双侧眶骨和颅底骨的骨髓腔呈弥漫性异常信号；以骨皮质为中心的溶骨性骨质破坏主要见于泪腺恶性上皮性肿瘤和泪囊癌等。
四、眶颅沟通性病变[21-22]
眶部病变可通过直接压迫、破坏周围骨质（额骨眶板、筛骨纸板、蝶骨平台）或经颅底孔道（眶上裂、视神经管、翼腭窝）向颅内蔓延。
1.通过视神经管沟通：主要包括视神经和视交叉胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤和视网膜母细胞瘤侵犯视神经和视交叉等。
2.通过眶上裂沟通：主要见于脑膜瘤、神经源性肿瘤、Tolosa-Hunt综合征、炎性假瘤、眼眶和海绵窦皮样囊肿、鼻咽癌同时侵犯海绵窦和眼眶等。
3.通过眶骨穿支血管间隙沟通或骨质破坏缺损区沟通：主要见于扁平型脑膜瘤、转移瘤、泪腺恶性上皮性肿瘤侵犯颅内等。
4.Tolosa-Hunt综合征：为主要累及海绵窦的非特异性炎性病变，主要临床表现为迅速发生的眼眶深部疼痛、头痛、复视以及眼球运动障碍，主要影像表现为海绵窦软组织病灶和（或）眼眶软组织病灶，结合临床表现和影像学表现可诊断。
此外，颅内起源的病变也可累及眼部，要注意判别病变的来源。
五、眶鼻沟通性病变
鼻窦病变同时累及眼眶，主要有骨瘤、黏液囊肿、炎性病变、鼻窦恶性肿瘤累及眼眶等。黏液囊肿、炎性病变和骨瘤影像特征显著，容易诊断。鼻窦恶性肿瘤累及眼眶的病变定性有一定困难，需结合临床表现进行诊断和鉴别诊断。同样，鼻部起源的病变也可累及眼眶，需要注意鉴别。
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