当前位置： 视神经炎 > 视神经病变 > 海燕医生吸入激素治疗哮喘到底有啥副作
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临床上因吸入糖皮质激素出现声音嘶哑的情况比较少见。糖皮质激素吸入后，可直接作用于控制声带张力的随意肌，有可能造成局部肌肉的活动受到影响，出现声音嘶哑。一旦出现声嘶，首先需与因呼吸道感染引起的声嘶相鉴别。为慎重起见，糖皮质激素应减量或暂停，观察声嘶的情况变化，酌情选用抗感染药物，待声嘶消失后，再逐步恢复原剂量。若声嘶再次出现，可考虑与糖皮质激素吸入有关。针对这种情况，可采取下列措施：a.吸入药物时尽可能地延长屏气时间，吸药后及时用清水漱口咽部，减少口咽部药物的沉积；b.减少吸入糖皮质激素的次数和剂量；c.使用压力定量气雾剂时加用储雾器；d.请五官科医生作检查协助诊断。
西安交大附属二院儿科刘海燕医生
“说起激素，可能许多人对它没有好印象。其实，我们这些当医生的对它印象也不好，它实在是个让人又爱又恨的东西。没有它，目前我们对许多疑难杂病会束手无策，可是长期使用，又会出现向心型肥胖、满月面容、骨质疏松等副作用.
“有这么多副作用你还给敢给我孩子治疗哮喘?”；“吸入激素不也是激素吗?有什么不同吗?”
许多家长会这样问我类似的问题。
其实我上面说的副作用是指口服激素，不是吸入激素。吸入激素虽然还是激素，但是它是微量的。我们常规口服一片强的松是5毫克(等于微克)，而吸入一口辅舒酮只有微克.有人做过这样一个换算，吸一口经过特殊加工的激素，这一口的重量约是小米粒的1/。所以吸入的激素是很少量的，也因此大大降低了副作用。
目前，吸入型糖皮质激素是长期控制哮喘非常有效的药物，在国内外哮喘治疗指南中推荐将小剂量的吸入激素用于轻度持续性哮喘的治疗，中剂量的吸入型激素或与中小剂量的β2肾上腺受体激动剂联合用于中度哮喘的治疗，对于应用中等剂量的激素联合长效β2肾上腺受体激动剂不能有效控制的重度持续性哮喘才推荐吸入高剂量的糖皮质激素。治疗效果是肯定的.
那么吸入激素疗效怎样?到底有多少副作用呢?
不久前，我去北京参加了《全国儿童哮喘与变态反应论坛》，在会上，我学习了来自国内外几十位儿童哮喘专家的报告，获得了许多最新的资料，结合最新期刊网的文章，我把吸入激素的疗效和可能带来的副作用给大家讲讲。希望对不了解哮喘治疗和吸入激素的医生和家长有所帮助。
1．吸入激素(ICS)是哮喘治疗一线用药:来自循证医学依据 哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，严重危害着人们的健康。在我国哮喘病发病率约为1％，儿童为2％左右，并有逐年上升态势。自90年代初以来，由于明确了哮喘的本质是一个以T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞为主的慢性气道炎症,而防治的重点应放在气道抗炎（重点是吸入糖皮质激素）以来，哮喘的防治取得了较大的成效。
吸入糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。
吸入激素的药理作用在于呼吸道局部的抗炎活性，它应用可以说是迄今哮喘治疗史上最重要的进步。由美国国家卫生院和联合国世界卫生组织共同组织了“全球哮喘防治创议委员会（globalinitiativeforasthma,GINA）”并于年发表了《哮喘全球防治战略指南》，并逐年修订，由于GINA指南的推广应用，使哮喘的发作频率、严重程度、住院率及医疗费用明显下降。(GINA官方网站: 美国《变态反应、哮喘和免疫学年鉴》于5年1月24日发表了START(inhaledSteroidTreatmentAsRegularTherapyinearlyasthma，早期哮喘常规吸入糖皮质激素进行治疗)研究的最新结果，研究结果给出了吸入糖皮质激素布地奈德（budesonide，Pulmicort，商品名普米克）为期3年的安全治疗数据。以往的研究发现，无论对于成人还是儿童，ICS用于哮喘的长期治疗都具有良好的耐受性，START研究是迄今最大的哮喘对照临床研究，其纳入的患者超过例，遍布32个国家，年龄跨度为5～66岁。中国大陆作为START研究的重要参与者，入选病例数达到全球的12%以上。患者除了接受日常哮喘治疗外，还随机接受每日1次布地奈德或安慰剂的治疗。其中，布地奈德通过Turbuhaler(都保)吸入器使用，每日1次，儿童日剂量为μg，成人日剂量为μg。临床研究中布地奈德治疗组患者获得的临床益处有：将最严重的哮喘相关事件风险降低44%；改善哮喘控制，将每年无哮喘症状的天数增加至14.1天以上；住院天数减少69%；急诊治疗减少67%；门诊治疗减少36%。6年，Bateman教授在一项“获得理想的哮喘控制(GOAL)”全球多中心临床研究中，设计了哮喘“完全控制”和“良好控制”两项标准。GOAL研究结果表明,使用ICS加长效β2受体激动剂(long-actingβ2-agonist，LABA)的联合制剂氟替卡松与沙美特罗联合（商品名，舒利迭）吸入治疗数周至数月后,大多数哮喘患者可获得完全控制或良好控制。目前各种或长期或短期的研究均已显示，尽早以ICS开始治疗有助于改善肺功能、哮喘控制以及呼吸道炎症。这最终可以减少维持用药量和长期治疗的用药负担。因此，基于许多大样本、多中心、随机对照临床研究的结论，最新版的GINA指南明确指出：ICS是哮喘长期治疗管理的首选药物！
2，吸入性糖皮质激素的不良反应及其治疗 经过多年研究,吸入性糖皮质激素的用药剂量仅为口服剂量的1／10～1／20，并且是阶梯治疗，药量逐渐减少,所以很少出现明显的全身不良反应，如让人担心的HPA轴抑制、骨质疏松、儿童生长减慢,发胖等现象几乎很少出现。上周末我听到的一项最新研究显示，吸入哮喘激素的孩子和正常孩子的个头仅仅相差1厘米，所以可以认为对个头影响是微乎其微的。
吸入糖皮质激素引起的主要是局部不良反应，主要有：声音嘶哑或发音困难（临床上少见）、口咽真菌感染、反射性咳嗽、口周皮炎、口干和舌体肥厚。
咽喉刺激、声音嘶哑或发音困难的原因可能与吸入的药物微粒刺激咽喉部粘膜有关。应用吸糖皮质激素的部分患者有发音困难，1／3的患者通过压力定量吸入器(pMDI)吸入二丙酸倍氯米松或布地奈德时会出现剂量依赖性声嘶，而使用丙酸氟替卡松及干粉吸入剂者声嘶的发生率更高。发音困难可能是由于激素引起声带肌肉病变，停止吸入激素后可以好转。口咽真菌镜下检验大约25％～30％阳性，成人鹅口疮发生率5％，在儿童仅为1％。部分不良反应与患者局部的免疫力下降有关，多见于口腔卫生差或合并其他疾病或接受其他治疗者(如糖尿病、合用免疫抑制剂)。反射性咳嗽发生率低，可能与吸入性激素的非特异性刺激有关，加用储雾罐可减轻症状。口周皮炎为吸入装置对局部皮肤直接刺激造成的，与吸入装置的类型有关，症状严重的患者应更换装置并局部使用红霉素或甲硝唑。口干与联合使用吸入性激素和长效β2激动剂有关。舌体肥厚见于雾化二丙酸倍氯米松治疗的儿童，为激素促进舌体肌肉肥厚和局部脂肪聚集造成的。 吸入性激素的局部不良反应一般认为是可耐受的问题。
但是较严重的局部不良反应常会影响患者治疗的依从性。某些局部不良反应呈剂量依赖性，因此最好使用吸入皮质激素的最低有效剂量；部分局部不良反应与装置有关，应考虑更换吸入装置类型。吸入用药后立即用清水漱口不但可减轻或避免局部不良反应，而且还可减少由药物从口咽部吸收而引起的全身不良反应，所以常规建议吸药后清洗口腔、漱口和洗脸。如果发生局部不良反应不能耐受，停止吸入糖皮质激素即可减轻症状或逆转。
3，长期吸入激素治疗需要补充维生素D制剂。
洪建国教授多年以来，一直专注维生素D和哮喘的关系的课题研究，生命早期如果孕妇合理补充维生素D能减少孩子哮喘的发生。同时，吸入激素期间，也要注意合理补充维生素D制剂，这对于哮喘患儿的恢复有好处。
3，控制不理想原因:既然吸入糖皮质激素有如此多优点，国际和国内的哮喘防治指南也把吸入糖皮质激素作为治疗轻～重度哮喘的首选用药，为什么还有那么多孩子控制不理想或误诊呢?
目前临床上应用吸入性糖皮质激素治疗哮喘还不规范。这一现象的主要原因有两方面：医生因素和患者因素，前者是主要原因。 首先是医生因素，许多医生(医院的医生或一些排斥西医的中医大夫)对哮喘的本质认识模糊，认为支气管痉挛是哮喘的病理基础，同时并不了解激素在哮喘治疗中的作用和地位，过高估计了吸入激素的不良反应，仅仅把激素看作是重症哮喘抢救时的备用药物。许多医生尤其是非哮喘专业医生对于吸入用药的优点认识不足，未能向患者及家属就吸入性激素治疗哮喘作合理的解释，再加上哮喘病人这个疾病需要哮喘专业的医生建立长期随访档案,定期随访和观察才能达到一个良好的控制,然而许多地方,医生们做的并不好,不完善的管理制度和差的服务等等原因导致患者得不到正规的治疗.这些都应该是目前吸入激素未能普遍应用的原因之一。 其次是患者因素，由于当前因全身激素的滥用出现很多严重的不良反应，许多患者和家属谈“激素”色变，惧怕应用激素出现严重的不良反应。这种对激素莫须有的恐惧心理让患者很难在疾病早期接受激素治疗，延误治疗最佳时机。部分患者不能严格遵循医生的给药方案，擅自减量或停药，殊不知哮喘控制不好,孩子反复生病所引起的后果要比糖皮质激素所产生的不良反应更严重。
4.治疗哮喘药物：孟鲁司特钠的作用不容忽视
上周的论坛，无论是来自新加坡和台湾还是香港的专家在治疗哮喘和鼻炎的时候，除了激素，他们都喜欢同时使用孟鲁司特钠（如顺尔宁）。
近十年，随着对哮喘发病机理的深入研究，人们逐渐认识到白三烯在哮喘发病中的重要作用，白三烯为气道炎症及反应过程中较重要的炎症介质，白三烯释放在引起炎症及气道阻塞的多种不同因素中是最终的共同通路之一，而且激素不能抑制白三烯的生物合成与释放。白三烯受体拮抗剂可竞争性地与白三烯受体结合，从而阻断白三烯的作用。
随着白三烯受体拮抗剂的出现，为医生治疗哮喘等过敏性疾病提供了的新的渠道。现有的白三烯受体拮抗剂主要有孟鲁司特钠、扎鲁斯特，普仑司特。目前临床应用最多的是孟鲁司特钠（如顺尔宁），孟鲁司特是一种强力选择性白三烯受体拮抗剂,通过竞争性结合半胱氨酸受体，而抑制白三烯的活性，从而抑制气道炎性过程，减少气道阻塞。它能改善哮喘患者的肺功能，显著降低日间哮喘的评分，减少夜间憋醒次数和晨起哮喘。它为非激素类的抗炎药，对重要器官或系统无明显不良反应，依从性较好。它们能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性细胞浸润及支气管痉挛,减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性物质，抑制气道高反应，提供支气管舒张和保护作用，而不会引起耐受问题，同时可补充糖皮质激素所不能覆盖的那部分抗炎作用。
《全球哮喘防治创议》GlobalInitiativeforAsthma(简称GINA),白三烯调节剂作为其它治疗选择列入了儿童哮喘长期管理的阶梯式治疗方案中，长期口服孟鲁司特与吸入糖皮质激素同样可以很好地控制轻、中度哮喘的反复发作,且服用方便，口味好，未见明显不良反应。对于吸入激素有顾虑或掌握吸入技术确实有困难的轻、中度哮喘患儿，选择白三烯受体拮抗剂作为长期控制药物，简单易行，依从性好，不失为较理想的选择。
海燕医生好好学习，天天向上。
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