中枢神经系统脱髓鞘疾病是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现，包括遗传性（髓鞘形成障碍性疾病）和获得性（正常髓鞘为基础的脱髓鞘病）两大类。
可能的分子机制
病理特点：
①神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶；
②脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎症细胞的袖套状浸润；
③神经细胞、轴突及支持组织保持相对弯针，无沃勒变性或继发传导束变性。
多发性硬化
多发性硬化MS是一种免疫介导的CNS慢性炎性脱髓鞘性疾病。最常累及的部位为脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为病灶的空间多发性和时间多发性。
临床表现
（1）年龄和性别多在20～40岁，男女患病比例1：2
（2）起病形式亚急性起病多见
（3）临床特征空间多发：病变部位多，时间多发：缓解-复发
（4）临床症状和体征：
①肢体无力
②感觉异常
③眼部症状：急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累
④共济失调：30%～40%有不同程度共济失调，但Charcot三主征（眼震、意向性震颤和吟诗样语言）仅见于部分晚期MS患者
⑤发作性症状：持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是较常见MS症状。莱米尔特征：被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，自颈部沿脊柱放散至大腿或足部，是因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高、脱髓鞘的脊髓颈段后索受激惹引起。
⑥精神症状：在MS患者中较常见，多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁
⑦其他症状：膀胱功能障碍是MS患者主要的痛苦之一，包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁，常与脊髓功能障碍合并出现。
⑧MS尚可伴有周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等。
临床分型
（1）复发缓解型
（2）继发进展型
（3）原发进展型
（4）进展复发型
辅助检查
（1）脑脊液CSF检查
①CSF单个核细胞数轻度增高或正常
②IgG鞘内合成检测：CSF-IgG指数；CSF-IgG寡克隆区带。应同时检测CSF和血清，只有CSF中存在OB而血清缺如才支持MS诊断。
（2）诱发电位
（3）MRI检查大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前脚与后角周围、半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑，多位于侧脑室体部；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号和T2高信号斑块
诊断
①从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶
②起病年龄在10～50岁之间
③有缓解和复发交替的病史，每次发作持续24h以上；或呈缓慢进展方式而病程至少1年以上。
④可排除其他病因。
符合四项，可诊断为“临床确诊的MS”；如①、②中缺少一项，可诊断为“临床可能的MS”；如仅为一个发病部位，首次发作，诊断为“临床可疑的MS”
鉴别诊断
（1）非特异性炎症：主要与CNS其他类型的脱髓鞘疾病如急性播散性脑脊髓炎ADEM和视神经脊髓炎NMO鉴别
（2）血管病：多发腔梗、CADASIL、各种原因造成的血管炎、脊髓硬脊膜动静脉瘘和动静脉畸形
（3）感染：包括莱姆病、HIV、结核、梅毒、Whipple病、热带痉挛性截瘫等
（4）代谢性/中毒性：脑桥中央髓鞘溶解、Wernicke脑病、亚急性联合变性、放射性脑病、缺氧性脑病、CO中毒、药物中毒
（5）先天性和遗传性疾病：脑白质营养不良、脊髓小脑变性、Friedreich共济失调、Arnold-Chiari畸形、线粒体病如MELAS、Leigh病、Leber病
（6）肿瘤相关：原发性中枢神经系统淋巴瘤、大脑胶质瘤病、脊髓肿瘤等
（7）其他：可逆性脑病、颈椎病脊髓型等。
治疗
（1）急性发作期治疗：大剂量甲泼尼龙冲击治疗
（2）疾病调节治疗
①复发型MS：β-干扰素、醋酸拉格默、那他珠单抗、米托蒽醌、芬戈莫德、特立氟胺、硫唑嘌呤、静注人免疫球蛋白
②继发进展型MS：米托蒽醌
③原发进展型MS：对症治疗，康复治疗
（3）对症治疗
①疲劳：金刚烷胺、莫达非尼
②行走困难：达方吡啶
③膀胱功能障碍：抗胆碱药物
④疼痛：
⑤认知障碍
⑥抑郁：SSRI
⑦其他症状：男性勃起功能障碍西地那非
视神经脊髓炎
NMO是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性CNS炎性脱髓鞘病。
病灶主要位于视神经和脊髓，部分患者有脑部非特异性病灶。病理改变是皮质与白质脱髓鞘、坏死甚至囊性变，脊髓病灶长于3个椎体节段，病灶位于脊髓中央，脱髓鞘及急性轴索损伤程度较重。浸润的炎性细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒及嗜酸细胞。血管周围可见抗体和不提呈玫瑰花样沉积，可见病灶血管透明性变。
临床表现
（1）任何年龄均可发病
（2）单侧或双侧视神经炎
（3）视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病
（4）脊髓炎可为横贯性或播散性，常在几天内加重达高峰，表现为双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留，且程度较重
（5）部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病
辅助检查
（1）脑脊液细胞数增多显著，约1/3单相病程及复发患者MNC50；复发型患者CSF蛋白增高明显，脑脊液蛋白电泳可检出寡克隆区带，但检出率较低。
（2）血清NMO-IgG（AQP4抗体）NMO血清AQP4抗体多为阳性，而MS多为阴性，为鉴别NMO和MS的依据之一
（3）MRI检查NMO患者脊髓MRI特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段。
（4）视觉诱发电位
（5）血清其他自身免疫抗体NMO患者可出现血清ANAs阳性
诊断
（1）必要条件：①视神经炎、②急性脊髓炎
（2）支持条件：①脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段；②头颅MRI不符合MS诊断标准；③血清NMO-IgG阳性
具备全部必要条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO。
治疗
（1）急性发作期治疗大剂量甲泼尼龙冲击治疗
（2）缓解期治疗抑制免疫硫唑嘌呤、利妥昔单抗、MMF、CTX、米托蒽醌
（3）对症治疗同MS
吉兰巴雷综合征
一种自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。临床特点为急性起病，症状多在2周最有达到高峰，表现为多发神经根和周围神经损害，常有脑脊液蛋白-细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白IVIG和血浆交换PE治疗有效。该病包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病AIDP、急性运动轴索性神经病AMAN、急性运动感觉轴索性神经病AMSAN、Miller-Fisher综合征MFS、急性泛自主神经病APN、急性感觉神经病等亚型。
AIDP是GBS中最常见的类型，也称典型GBS，主要病变为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。
（1）临床表现
1）任何年龄、任何季节均可发病
2）病前1～3周常有呼吸道或胃肠道感染症状和疫苗接种史
3）急性起病，病情多在2周左右达高峰
4）首发症状多为肢体对称性迟缓性肌无力，自远端近向近端或自近端向远端加重，常由双下肢开始逐渐累及躯干肌、脑神经。多于数日至2周达高峰。严重病例可累及肋间肌和膈肌致呼吸麻痹。
5）发病时患者多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于或与运动症状同时出现。感觉缺失相对轻，呈手套-袜套样分布。少数喊着肌肉可有压痛，尤其以腓肠肌压痛较常见，偶有出现Kernig征和Lasegue等神经根刺激症状。
6）脑神经受累以双侧面神经麻痹最常见，其次以舌咽、迷走神经、动眼、展、三叉神经瘫痪较少见，部分患者以脑神经损害为首发症状就诊。
7）部分患者有自主神经功能障碍，表现为皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失常、体位性低血压、手足肿胀及营养障碍、尿便障碍等。
8）多为单相病程，病程中可有短暂波动。
（2）辅助检查
1）脑脊液检查：
①脑脊液蛋白-细胞分离是GBS的特征之一，多数患者在发病数天内蛋白含量正常，2～4周内蛋白不同程度升高，但较少超过1.0g/L；糖和氯化物正常；白细胞计数一般10×/L。
②部分患者脑脊液出现寡克隆区带（OB），但并非特征性改变。
③部分患者脑脊液亢神经节苷脂抗体阳性。
2）血清学检查：
①少数患者出现肌酸激酶CK轻度升高，肝功能轻度异常。
②部分患者血抗神经节苷脂抗体阳性。
③部分患者血清可检测到抗空肠弯曲杆菌抗体、抗巨细胞病毒抗体等。
3）部分患者粪便中可以分离和培养出空肠弯曲菌
4）神经电生理：主要根据运动神经传导测定，提示周围神经存在脱髓鞘性病变，在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形对诊断脱髓鞘病更有价值。
5）腓肠神经活检：可作为GBS辅助诊断方法，但不作为必须的检查。活检可见有髓纤维脱髓鞘，部分出现吞噬细胞浸润，小血管周围可有炎性细胞浸润。
（3）诊断标准
1）常有前驱感染病史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰
2）对称性肢体和脑神经支配肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减弱或消失
3）可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍
4）脑脊液蛋白出现蛋白-细胞分离现象
5）电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。
6）病程有自限性。
（4）鉴别诊断
如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断：
①显著、持久的不对称性肢体无力
②以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或之久的膀胱和直肠功能障碍
③脑脊液单核细胞数超过50×/L
④脑脊液出现分叶核白细胞
⑤存在明确的感觉平面。
需鉴别的疾病包括：脊髓炎、周期性瘫痪、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、急性横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、卟啉病、周围神经病、癔症性瘫痪及中毒性周围神经病等。
1）脊髓灰质炎：起病时多有发热，肢体瘫痪常局限于一侧下肢，无感觉障碍
2）急性横贯性脊髓炎：发病前1～2周有发热病史，起病急，1～2日出现截瘫，受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍，早期出现尿便障碍，脑神经不受累。
3）低钾性周期性瘫痪：迅速出现的四肢迟缓性瘫，无感觉障碍，呼吸肌、脑神经一般不受累，脑脊液检查正常，血清K+低，可有反复发作史。
4）重症肌无力（MG）：受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重，新斯的明试验可诊断。
治疗
（1）一般治疗
1）抗感染：考虑有胃肠道CJ感染者，可用大环内脂类抗生素治疗
2）呼吸道管理：重症患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭，应置于监护室，密切观察呼吸情况，定时行血气分析。保持呼吸道通畅，预防感染。
3）营养支持
4）对症治疗及并发症的防治
（2）免疫治疗
1）血浆交换（PE）
2）免疫球蛋白注射IVIG
3）糖皮质激素。
（3）神经营养：应用B族维生素治疗，包括维生素B1、B6、B12等。
（4）康复治疗
长按指纹
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