视盘视杯扩大（Opticaldisccupping）是眼科临床常见的体征，虽然视杯扩大绝大部分是青光眼所致，但几乎各种视神经疾病甚至视网膜疾病都可能导致视杯扩大。由于青光眼视神经损害的评价尚无金标准，视神经损害的非青光眼病因及特点也不为眼科医师所熟知和重视，造成诊断上的困难。即使在眼底照相和影像学方法都较为成熟的今天，青光眼性与非青光眼性视神经损害的鉴别依然是一大难点。尤其是对于那些眼压不高，但出现视野损害，且眼底出现类似青光眼改变的患者，其鉴别诊断困扰着临床一线的医师。
1 视盘形态
青光眼性与非青光眼性视神经病变的鉴别需要依据病史、症状、体征、眼底检查、视野检查、眼科/神经影像学检查和其他特殊检查综合评价。视盘形态的主观评价是两者鉴别诊断的重要组成部分，结合眼压、视野、视网膜神经纤维层(rtinalnrvfibrlayr,RNFL)厚度等检查可为鉴别诊断提供非常有益的信息。在社区筛查作为单一标准时，视盘形态学定性评价更有价值。然而，据文献报道，非青光眼视物显大症（大视杯）的患者有20%被误诊为青光眼视神经损害。因此，掌握视盘形态学（立体眼底照相下）是鉴别的重要环节。
1.1考虑为青光眼 支持青光眼的眼底证据，典型表现包括：视杯扩大，垂直更甚，视杯加深；盘沿色泽一般无苍白（非青光眼性病变盘沿色泽苍白，但青光眼晚期例外）；盘沿缺损，盘沿切迹，特异性为47%；盘沿消失，特异性达87%；视盘出血，特异性较高；盘周RNFL缺损β萎缩区。
徐亮等提出，青光眼性视神经改变主要有３要素：盘沿丢失、RNFL缺损及视盘线状出血。3要素中如有2项同时改变，视神经损害的诊断即可成立；如果只有1项要素改变，需结合眼压或视野的指标综合诊断。正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄原则。需要注意的是，小视盘有时下方盘沿窄于上方盘沿，应当以鼻侧作基准；椭圆形视盘鼻侧较宽，应当比较上、下方盘沿；下方弧综合征要考虑视盘旋转的因素；近视眼视盘倾斜应以鼻侧盘沿作基准；视盘主干血管发出位置偏移也会影响盘沿宽度，如主干血管明显偏下，下方盘沿相对变窄。在诊断青光眼时要改变只注意视杯大小的习惯，应该把鼻侧盘沿向下、向上的延伸作为盘沿条带来观察。
1.2 考虑为非青光眼 支持非青光眼的眼底证据，包括如下几点，最重要一点是从盘沿色泽上看：盘沿苍白，特异性为94%，敏感性为46%；视盘色淡甚于视杯扩大，特异性为90%。盘沿弥漫性苍白可见于视神经炎，缺血性视神经病变(ischmicopticnuropathy,ION)；盘沿节段性苍白可见于ION；盘沿单眼、双眼颞侧、节段性苍白可见于视神经炎；盘沿双颞侧、对称性、节段性苍白可见于遗传性视神经病变。另外，非青光眼性视神经病变，往往可以找到相关的眼底血管改变，如视网膜动脉变细可见于视网膜中央动脉阻塞(cntralrtinalartryocclusion,CRAO)、ION、外伤性视神经病变（traumaticopticnuropathy,TON）、放射性视神经病变(RON)；视网膜动脉变细＋视盘重度苍白可见于CRAO；血管鞘＋静脉扩张＋侧支血管可见于视网膜静脉阻塞(rtinalocclusion,RVO)。但必须注意青光眼晚期视网膜动、静脉也均变细。盘周视网膜RNFL蝶形缺损，应考虑非青光眼性视神经病变的可能。
2 影像学检查
必须认识到，单纯依靠视盘形态学定性评价做鉴别诊断也有一定的局限性，眼科影像学检查是病史和常规检查内容的有利补充。相干光断层扫描(opticalcohrnctomography,OCT)技术是目前眼科影像学中检测RNFL和神经节细胞复合体(gangioncllplx,GCC)改变的重要手段，对鉴别青光眼性和非青光眼性视神经病有重要意义。有研究显示，在相同的平均视野缺损情况下，青光眼性比非青光眼性视神经病变的RNFL丢失更为弥漫和严重。此外，非青光眼性视神经病变RNFL变薄最可能发生在颞侧盘周，而青光眼性则在上、下方最易累及，但是ION和视盘玻璃膜疣与青光眼类似。既往的研究多视盘区RNFL，而近年来对黄斑区GCC的研究显示，它对早期黄斑区节细胞损害更敏感。同时，GCC可以克服视盘结构异常对RNFL测量的干扰，如临床上常见的高度近视眼、视盘旁巨大萎缩弧，将干扰RNFL的检测。GCC和RNFL厚度参数可互为补充。
3 其他辅助检查
其他的辅助检查也能提供有益的信息，如视野检查。青光眼性视野缺损，为神经纤维束损害，往往以水平线为界（颞下方神经纤维往往最先受损），与视盘改变相匹配，即视野缺损与视盘形状均有良好的关联性。非青光眼性视野损害，表现为各种视野缺损，视路以上损害通常以垂直线为界（特异性达81%），中心暗点可见，视功能与视盘改变相关性差，如视功能损害重，而视杯的改变可以表现很轻。此外，视觉电生理、基因筛查、分子生物学诊断技术、神经影像学检查如磁共振成像(magnticrsonancimaging,MRI)、CT等均可提供间接的信息。Drummond等报道了3例有典型的青光眼性视神经改变及视野改变，初诊为正常眼压性青光眼的患者，经颅脑检查发现为垂体瘤。Qu等发现在例鞍区肿瘤患者中，以形态学标准有6.8%和以形态学及功能标准有6.3%的患者出现类似青光眼的改变。Collingnon认为，当视杯扩大患者出现以下情况时需行神经影像学检查：①年龄＜50岁，视力＜0.5；②头痛或其他神经系统症状；③下丘脑-垂体功能障碍表现；④色觉不对称丧失；⑤相对传入性瞳孔阻滞(rfrctivaffrntpapillarydfct,RAPD)(+)；⑥双眼视杯扩大不对称；⑦盘沿苍白；⑧非典型青光眼性视野缺损如垂直分布，中心或盲点中心性暗点等；⑨视野缺损进展速度快。从实际临床工作的角度，目前的策略是对患者进行个体化的评估，有选择地进行相关检查，以避免延误诊治，又不增加患者负担。
4 结语
总之，首先应认识到除青光眼外，其他视神经视网膜疾病也有造成病理性大视杯的可能。明确的高眼压型和闭角型青光眼有其他的特征可以直接辅助诊断。对眼压不高的视神经改变，首先要排除非青光眼性视神经病变。对病史、症状、体征、视野、眼科影像学等检查的系统评估有助于鉴别诊断。视盘形态的鉴别要点在于盘沿色泽、盘沿丢失、视功能异常和视盘改变的相关性。必要时可考虑神经影像学检查。然而，到目前为止，对部分病例可能还没有特异或确切的方法区别两者。加强神经眼科基本知识的学习，重视交叉学科的协同合作是解决面临难题与困惑的有效途径。
原文：张秀兰，魏世辉，王伟.中国眼耳鼻喉科杂志，;15:6-8
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